从湿热论治小儿幽门螺旋杆菌感染之胃炎述评

陈黎

幽门螺旋杆菌(HP)是一种革兰阴性螺旋杆菌，通过口-口或粪-口途径传播，在胃上皮细胞定居繁殖，直接破坏胃黏膜屏障，导致胃黏膜损伤。幽门螺旋杆菌感染是小儿慢性活动性胃炎，消化性溃疡等疾病的重要致病因素，而再发性腹痛又是其主要的临床表现[1]。儿童感染HP还可能导致生长发育迟缓、营养不良、营养性缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等[2]。

1 病因病机

小儿“脾常不足”，素体脾虚，或久病迁延不愈，或喂养不当，任意纵儿所好，造成偏食、挑食、过食，损伤脾胃，脾胃虚弱。邪之所凑其气必虚，邪随其气而为诸病，幽门螺旋杆菌(湿热邪)易由口而入，感染引发胃炎。《湿热病篇》曰“湿热之邪由口鼻者，十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿之脏，故多阳明、太阴受病。”湿热互结中焦，湿阻遏气机，气不升降，胃气不和，不通则痛；热燔灼腐肉，胃部组织的红肿化脓。临床证候以腹痛为主症，因湿性黏腻，病势缠绵，故疼痛缠绵反复。叶天士云“阳旺之躯，胃湿恒多，阴盛之体，脾湿亦不少”“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”由于湿热邪气致病兼有湿邪和热邪的性质，同时机体脾胃阳气的盛衰也决定湿热的转化，湿热有偏湿及偏热之不同，临床上可伴恶心、呕吐、口臭、纳呆、胃痞、腹胀、腹泻等不同的证候。

脾胃互为表里，脾主运化，胃主受纳腐熟；脾主升，胃主降，脾升胃降，燥湿相济。湿热之邪犯于中焦，脾胃虚寒之体湿邪偏盛，或平素家长追求高营养，小儿过食肥甘厚腻，易湿热交蒸。湿热互结，气不升降，胃气不和，致脾胃升降失常。《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，……以苦燥之，以淡泄之，……湿上甚而热，治之苦温，佐以甘辛。”《素问·至真要大论》又曰：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以辛泄之, 以苦下之。”脾以升为健，胃以降为和，脾病多用益气升清，胃病多用和降法，升降相因，以和顺协调为贵。幽门螺旋杆菌感染小儿胃炎以辛开苦降之法，苦寒降热，使热清胃气得降，辛温散湿，使湿化脾气能升，恢复中焦升降功能，脾胃升降正常，脾胃健运，气机通畅。辛开苦降能改善胃液分泌，促进炎症组织的康复，提高黏膜防御功能，改善症状，达到治愈目的。

2 治则方药

治疗大法：辛开苦降、湿热分治。

2.1 半夏泻心汤 小儿素体阳虚或湿邪偏盛者，多表现为湿重热轻，症见：胃腹痛满，纳少，面色少华，便黏或溏，舌淡红或红，苔薄或腻，脉濡。脾胃虚寒、湿热之邪阻滞中焦，胃脘气机阻滞，不通则痛。《临证指南医案》指出“微苦以清降，微辛以宣通。”非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气，半夏泻心汤辛开苦降治之。半夏泻心汤方用芩、连苦寒降阳，使热清胃气得降；半夏、干姜味辛性温，行走散通，使阴升则脾气能升，水谷精微四布。辛开苦降恢复中焦升降功能，升清降浊。临床上宜人参为太子参，与甘草、大枣补养中气，可迅速恢复受损之胃气。

根据湿热轻重的不同，或可重用干姜、半夏，或可重用黄芩、黄连。脾气虚明显加黄芪、白术等药，温中健脾，使脾胃健运，气机通畅。

2.2 王氏连朴饮 小儿为“纯阳之体”过食肥甘厚腻，易从热化，湿热互结交蒸于胃腹，中焦壅滞，胃气上逆。症见胃腹胀痛，口臭，纳呆，恶心欲呕，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑。叶天士说：“苦以清降，辛以通阳。”连朴饮辛开苦降，清热燥湿，内疏外透。连朴饮方用黄连、栀子、芦根苦寒甘寒并用清热泻火生津，使热清而阴液不伤；厚朴、半夏、石菖蒲苦温燥湿，与辛温开郁并用燥湿行气，半夏又可和胃降逆止呕；豆豉宣郁透表，达邪外出。

根据湿热轻重的不同，或可重用厚朴、半夏，或可重用黄连、栀子。中焦气机壅滞明显，加郁金、霍苏梗，宽胸理气，使气机通畅。

2.3 葛根黄芩黄连汤 小儿感受湿热外邪，以湿热阻滞，中焦气机升降失调、清阳不升为主要病机。症见胃腹痛或痞满，或发热，或有干恶心，呕吐，口淡无味，纳呆乏力，小便清或色黄，大便成形或偏烂，舌淡红或红，苔薄或腻，脉浮滑。葛根黄芩黄连汤辛开苦降，以祛除湿热浊邪为急，兼以补益中气。小儿未充之体，处于生长发育阶段，突出“阳气升发”之性，葛根“输肌以散”与“升精以养”，辛开祛邪外出，起阴气，升散脾胃清阳之气，进而促进精微布散濡养机体各部；芩、连苦寒内清里热，燥湿降浊；甘草补益中气，缓急止痛，调和诸药。

根据湿热轻重的不同，或可重用葛根，或可重用黄芩、黄连。脾胃气机失和明显可加柴胡、陈皮、生姜，理气和胃安中。

3 讨论

在当今的生活条件与环境下，小儿过食膏粱厚味，加之中国特有的饮食生活习惯，增加患胃炎的风险，使得幽门杆菌更早更广泛的侵害儿童，对稚嫩的脾胃造成伤害，并影响其生长发育。小儿幽门螺旋杆菌感染之胃炎其病机为湿热互结中焦，阻遏气机。治疗可以通过半夏泻心汤、王氏连朴饮、葛根芩连汤从不同层面分治湿热，宣理脾胃气机。实验研究：半夏泻心汤能增加合并HP感染大鼠慢性胃炎模型胃黏液层磷脂和氨基己糖含量，对胃黏膜屏障起一定的保护作用；半夏泻心汤治疗幽门螺杆菌相关性胃炎的作用机制，除有消弱攻击因子的一面，可能还有增强胃黏膜保护因子的一面，从而共同促进胃黏膜损伤的修复[3]。王氏连朴饮对脾胃湿热证模型大鼠促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素的调控作用[4]。葛根芩连汤可松弛平滑肌作用，对五联疫苗所致发热家兔具有明显的降温作用，同时对金黄色葡萄球菌，肺炎双球菌和痢疾杆菌体内外均有一定的抗菌作用[5]。葛根与黄芩配伍中具有解热作用的葛根素、黄芩苷的量分别为最高和次高，两药具有协同作用，黄连单煎液中小檗碱的量比其他配伍组均高，在抑菌指标上作用最强[6]。幽门螺旋杆菌现症感染可能是导致血红蛋白降低的原因之一[7]，严重影响儿童的生活质量和学习。因其病程较长，传变缓慢，缠绵难愈，故治疗疗程至少为4～8周。

《素问·平人之象论》曰“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”小儿幽门螺旋杆菌感染之胃炎，其病机主要脾胃本虚，湿热由口而入，气机郁滞，病根在脾胃。清热化湿之后易引起脾胃气阴亏损，五脏以胃气为本，在治疗过程中，注重保护胃气，维护脾胃功能。小儿平素可食用米仁、百合粥调补。

目前认为幽门螺旋杆菌感染通过口-口或粪-口途径传播，因此从小保持良好卫生习惯，勤洗手，分食就餐，尽可能地减少密切生活接触，对已感染HP者要积极治疗。

[1] 许春娣，陈舜年，徐家裕.儿童幽门螺杆菌感染的流行病学研究[J].中华儿科杂志，1999，37(5)：308.

[2] Figura N，Franceschi F，Santucci A，et al.Extragastric manifestations of Helicobacter pylori infection[J].Helicobacter，2010，15 (Suppl 1)：60-68.

[3] 吴丽芹，姜惟，姚欣，等.半夏泻心汤对合并幽门螺杆菌感染大鼠慢性胃炎模型胃黏液层磷脂、氨基己糖的影响[J].中国中医药信息杂志，2001，8(5)：29-30.

[4] 朱星，武凯歌，文小敏，等.王氏连朴饮对脾胃湿热证大鼠CRH、ACTH的影响[J].时珍国医国药，2011，22(9)：2155-2156.

[5] 佟丽，许俊杰，黄添友，等.葛根芩连汤解热抗菌作用的研究[J].中国中药杂志，1987，12(6)：50.

[6] 罗佳波，谭晓梅，余林中，等.葛根芩连汤配伍规律的研究[J].中草药，2005，36(4)：512-518.

[7] 张清秀，徐樨巍，宋文琪，等.小儿幽门螺旋杆菌现症感染状况与缺铁性贫血相关性分析[J].医学临床研究，2008，25(10)：1763-1765.