喻闽凤教授运用小柴胡汤验案举隅

陈贤君，喻闽凤

小柴胡汤始见于张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，身有微热，小柴胡汤主。”小柴胡汤证病机涉及面广，主症不定，因而在临床上得到了广泛的应用。江西中医药大学附属医院儿科喻闽凤教授在长期临床工作中，遵照异病同治的原则，用小柴胡汤为基础方加减，治疗多种儿科疾病，取得了显著的疗效。

1 喻闽凤教授运用小柴胡汤的学术思想

1.1 小柴胡汤针对的病因病机 喻教授从药物的组成及所致病证两方面认为小柴胡汤针对的病因病机有血弱气尽，邪正相搏；枢机不利，气机郁结；相火失布，少火被郁；阴阳交替，发作有时四个方面。从小柴胡汤中诸药的作用来看，只有生姜有发散风寒的作用，其余药物重在调理气机，因而小柴胡汤的病因不在“伤寒”“中风”之邪气。从小柴胡汤所致病证来看，口苦，目眩，目赤，两耳无所闻，皆为胆火上炎，三焦之火内郁促成。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胁下硬满，腹痛，脉沉紧者，是为气机壅滞不利，三焦枢机不利所致。因此小柴胡汤针对的病因不在“邪”，而在“血弱气尽，腠理开”，在“气之不和”“气之不足”。由于气的逆乱，气机升降出入失常，三焦壅滞，枢机不利，气的宣通失调。而小柴胡汤就是针对这种病因病机，使邪气得解，枢机的利，胃气调和，气机调畅。

1.2 小柴胡汤针对的病证 小柴胡汤具有扶正达邪，清肝胆、利枢机、解邪热，进而可达到和解表里，调和阴阳，协调升降的作用。因《伤寒论》“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”可知，小柴胡汤不仅可治外感热病，还可以治疗内伤杂病。喻教授在长期应用小柴胡汤治疗儿科各种疾病得出，凡慢性低热、急性高热以及所谓无名热、胃寒、疟疾、慢性肝炎，荨麻疹、过敏性鼻炎、中耳炎，胆汁反流性胃炎、胃溃疡，感冒、流行性感冒、美尼尔综合征、支气管炎、偏头痛、腮腺炎等兼邪据少阳，胆胃不和者，均可使用，且疗效显著。

2 典型病案

2.1 鼻鼽 邓某，女，6岁6个月，2013-07-19初诊。患儿因鼻塞，流清鼻涕，鼻痒月余，伴晨起咳嗽，无痰，无发热，无头晕及恶心呕吐，纳差，大小便正常。查体一般情况可，精神一般，咽喉红肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛。舌质红苔黄腻，脉弦滑。病属鼻鼽，辨证为寒热夹杂，法以平调寒热，兼疏肝利胆。喻教授在小柴胡汤(柴胡、黄芩、法半夏、生姜、太子参、大枣各10 g，甘草3 g)的基础上，加黄芪、防风、连翘、山楂、莱菔子、藿香、佩兰、蝉衣、薄荷各10 g。5剂，上为颗粒剂，开水冲服。

2013-07-24二诊。患儿症状较前减轻，仍轻度鼻痒，稍有鼻塞，少许鼻涕，晨起咳嗽1～2声，无发热，纳食尚可，睡眠一般，二便正常，查体一般情况稳定，咽喉淡红，双扁桃体Ⅰ度肿大，淡红色，心肺无异常，腹部平软，无压痛。舌质稍红，苔薄脉细。继续前法治疗，方药用上方去佩兰。5剂，颗粒剂开水冲服。

2013-07-28三诊。患儿仍有轻微的鼻痒，鼻涕，无鼻塞，无咳嗽咳痰，无发热，查体无异常。治法方药同上诊，7剂，颗粒剂开水冲服。

2013-09-04四诊。患儿家属诉经治疗后，鼻痒鼻涕症状消失，无鼻塞，无咳嗽咳痰。

2.2 咳嗽 沈某，男，5岁9个月，2013-07-28初诊。患儿家属诉患儿咳嗽近1个月，有痰，睡时打呼噜，无憋气，无气喘，不发热，纳食可，睡眠可，二便正常。查体咽喉红，咽后壁未见滤泡，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，腹平软，无压痛。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。病属咳嗽，辨证为少阳寒化，法以和解少阳，温肺止咳。喻教授在小柴胡汤(柴胡、黄芩、法半夏、生姜、太子参、大枣各10 g，甘草3 g)的基础上加用干姜10 g，五味子6 g，细辛3 g。7剂，上为颗粒剂，开水冲服。

2013-08-02二诊。患儿咳嗽减轻，仍有咳痰，打呼噜消失，纳食可，二便正常，咽喉红，未见滤泡，心肺无异常。继服上方，5剂。

2013-08-08三诊。患儿无咳嗽，无痰，无气喘，睡觉不在打呼噜，纳食可，二便正常，查体一般情况可，心肺未见异常。

2.3 头痛 吕某，男，10岁9个月，2013-10-14初诊。患儿自诉头痛，持续性眉棱骨及太阳穴疼，偶伴呕吐，听力正常，常感乏力，纳差，大便偏干，口干渴，平素易感冒，有过敏性鼻炎史，咽喉淡红，舌质淡白，苔薄黄，脉弦。MRI未见明显异常。病属头痛，辨证为邪入少阳。治以和解少阳，祛风止痛。喻教授在小柴胡汤(柴胡、黄芩、法半夏、太子参各10 g，生姜、大枣各3 g，甘草6 g)的基础上加用蔓荆子、鸡内金各10 g，白芷、川芎、全蝎各6 g，白芍15 g。7剂，水煎服。

2013-10-20二诊。患儿诉稍咳嗽，大便质稀，头痛较前减轻，精神软，纳食尚可，睡眠不安，查体咽喉淡红，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛，舌质红，苔薄白。方用小柴胡汤加芡实、陈皮、枳壳、蔓荆子各10 g，川芎、全蝎各6 g，酸枣仁15 g。7剂，水煎服。患儿药吃完后未及时复诊。

2013-10-27三诊。患儿家属代诉患儿微咳嗽，前额及两侧太阳穴微痛，饮食尚可，睡眠一般，大便正常。血常规：白细胞8.57×109/L，淋巴细胞17.0%，中性粒细胞70%。方用小柴胡汤加川芎、蔓荆子、钩藤、白蒺藜、当归、白芍各10 g，全蝎6 g。7剂，上为颗粒剂，开水冲服。

2013-11-03四诊。患儿诉无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食可，睡眠一般，二便正常，查体一般情况稳定，心肺无异常。

3 讨论

小柴胡汤为和解少阳的代表方剂，喻教授根据小儿的体质特点，把原方中的人参改为太子参。具体药物组成为柴胡、黄芩、太子参、甘草、半夏、生姜、大枣。方中柴胡味苦，性平，入肝胆经，透泄少阳治邪，并能疏泄气机滞郁滞而和肝脾；黄芩味苦，性寒，气重下行而入肝、胆、肺、胃、及大肠诸经，善清胸腹之蕴热，祛肝胆大肠之积火；太子参味甘，性温，入肝脾，走心肾，滋阴和阳，补元气；炙甘草味甘，性温，入十二经，走五脏六腑，补中益气；大枣味甘，性温，气厚，入心、脾与胃，补中气益阴血；生姜味辛，性温，气薄，走而不守，入肺与脾胃，兼走十二经，能温散风寒，和中止呕；半夏辛而苦，性温而燥，气重而下行，入与肺、脾、胃，功善燥湿化痰，降逆下气，和胃止呕。诸药合用，寒温兼施，升降并用，补散相合，具有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机之功效。

现代药理研究，小柴胡汤具有促进骨髓的机能，激活巨噬细胞，增加白细胞介素1的产生，增强TH细胞与B淋巴细胞活化，诱导干扰素，增加抗体的产生，从而达到增强机体免疫功能的目的。小柴胡汤在调控免疫反应方面具有多种复杂的机制，以对免疫抑制状态最为有效。周红[1]的研究证实小柴胡汤具有增强免疫功能的作用，对长期应用糖皮质激素引起的肾上腺皮质功能低下及不全，能通过促进垂体-肾上腺皮质而起明显改善作用。亦有研究表明，小柴胡汤具有激素样作用，能抑制嗜中性粒细胞的趋化性，稳定细胞膜及溶酶体膜，抑制水解酶的释放及抑制巨噬细胞分解白三烯，从而减轻肝细胞的免疫损伤。刘中景等[2]研究发现，不同剂量的小柴胡汤对DHBV的复制均有一定的抑制作用。动物实验显示小柴胡汤对大鼠肝纤维化有良好的干预作用，可延缓肝纤维化进程。张琪等[3]采用四氯化碳、花生油制备大鼠肝纤维化模型，并用不同剂量的小柴胡汤进行干预。结果表明小柴胡汤通过在肝纤维化早期下调金属蛋白酶抑制因子TIMP-1 mRNA的表达而减轻大鼠肝纤维化的程度。

病案1中鼻鼽的发生与阳气不足有密切的关系。肝胆生发与升发阳气，少阳为枢，是气机出入之枢纽，肝与胆相为表里，同为一身气机之枢纽，且肝主疏泄，对气机升降出入也有重要的调节作用。风寒湿热之邪犯表，气机阻滞，肝失疏泄致阳气升发不足，卫表不固，邪气从皮毛犯肺，肺失宣降而鼻塞。鼻为肺之外窍，外邪犯肺，阳气壅遏，不能发越，则鼻痒，流涕，清涕为阳气不足的表现。因人体阳气于早上始发，阳气不足，肺失宣降，肺气上逆则晨起咳嗽。外感湿热之邪，困遏脾胃，脾失健运则纳差，舌质红苔黄腻，脉弦滑湿热之征象。故用小柴胡汤和解少阳，透达阳郁之气，使得气机运行通畅，阳气得以生发和升发。辅以山楂、莱菔子消食开胃，行气祛痰；黄芪益气固表；防风祛风解表，散寒胜湿止痒；连翘、薄荷发散风热，清热解毒；藿香、佩兰解表化湿和胃；蝉衣散风除热。

病案2中的咳嗽系肺居上焦，外合皮毛，开窍于鼻，外感初期，邪犯皮毛、鼻咽后累及于肺而发生咳嗽，邪气内蕴于肺，肺气壅遏，气不布津，聚液而生痰则咳时有痰，肺气不宣，久咳由肺及肝，肝胆之气失于条达而反侮肺金以致木火刑金，故久咳多肝肺同病。肺肝火盛遇风寒，内外邪争，阻遏肺气，上焦气机为邪所闭，致肺窍不利，而致打呼噜。舌质淡红，苔白腻，脉滑为少阳寒化之征象。故用小柴胡汤和解少阳，辅以五味子味酸性温，收敛肺气；干姜、细辛散寒，温肺化饮。

病案3中头痛的病机是患儿素体亏虚，又外感六淫，误治失治，病邪不解，侵入少阳，邪热内迫，胆热上移所致，邪入少阳阳明两经，经脉不利，气血运行不畅，不通则痛，则两侧太阳穴及眉棱骨前额疼痛，病邪缠绵，则疼痛持续不止，邪气犯胃，胃失和降，胃气上逆而呕吐、纳差。患儿素体亏虚，气阴亏虚，则大便偏干，口干渴。舌质红，苔薄黄为外感风热之征象。正所谓“预壮里气，使里不受邪而和，还表以作解也。”故一诊时用小柴胡汤和解少阳，辅以蔓荆子发散风热，清利头目；白芷引药入阳明经，且祛风止痛，通鼻窍；川芎为少阳胆经引经药，行气解郁，祛风活血止痛；全蝎平肝息风，通络止痛；白芍平肝柔肝止痛，养血敛阴。因二诊原有症状减轻，睡眠不好，且稍有咳嗽，大便质稀，则去白芷、鸡内金、白芍，加陈皮、枳壳行气宽中，化痰止咳；酸枣仁宁心安神；芡实补脾祛湿。三诊时症状明显减轻，微有咳嗽，稍有头痛，饮食尚好，故在一诊基础上减去行气开胃的山楂、莱菔子，加钩藤平肝息风；白蒺藜活血祛风；当归活血补血。

[1] 周红.继发于造血干细胞移植后的免疫缺陷与小柴胡汤的免疫调控[J].中医药研究，1999，15(1)：4-6.

[2] 刘中景，熊曼琪，张洪来.小柴胡汤抗鸭乙肝病毒的实验研究[J].中国中西医结合杂志，2000，20(11)：853.

[3] 张琪，田字彬，张翠萍.四氯化碳诱导肝组织胶原和TIMP-1 mRNA的表达及干预研究[J].山东医药，2006，46(22)：24-25.