胆囊肠道内瘘诊治进展

宋宝骥

胆囊肠道内瘘诊治进展

宋宝骥

胆囊结石病已成为临床多发病和常见病。由于抗菌药物及手术的及时有效介入，胆囊肠道内瘘的发生正逐渐减少，但也有人对此病的认识不很清楚,而且患者往往高龄,合并症多,误诊率高。因此，在临床诊治与处理上需完善术前检查以力求术前确诊,尽量避免和减少术后并发症的发生。

胆囊肠道内瘘；诊断；治疗方法

胆囊肠道内瘘是胆囊与肝外胆管、胃肠道三者之间的病理性通道,是胆囊结石病反复发作且引发急性化脓性炎症的结果，是胆囊结石病的一种少见并发症。胆囊结石病发病时，如果缺乏及时有效的治疗,胆囊可能与周围的脏器形成内瘘,占所有胆结石病患者的3%～5%[1]。有文献记载，胆囊与膀胱、肾盂甚至和子宫、卵巢囊肿等形成内瘘的情况很少见[2]，相对而言，比较多见的是胆囊与十二指肠或横结肠间的内瘘，比较少见的还有胆总管内瘘、肝总管内瘘（Mirizzi综合征）、胆囊胃瘘等[3]。

1 发病机制

90%以上的胆囊十二指肠瘘、胆总管十二指肠瘘、胆囊十二指肠结肠瘘均来自慢性胆囊炎，胆石症内瘘多在胆、胰十二指肠汇合区，与胆道疾病有着更多关系。胆囊炎、胆石症的反复发作，导致胆囊或胆管与其周围某一器官之间的粘连，是形成内瘘的基础，在粘连的基础上，胆囊内的结石压迫胆囊壁引起胆囊壁缺血、坏死、穿孔，并与另一器官相通，形成内瘘,最主要是与十二指肠第一段或横结肠。当内瘘形成后，对急性梗阻性胆囊炎本身起到暂时的减压作用，胆囊引流改善，胆囊的急性炎症可能有所消退，胆囊内的结石也可能通过瘘口排至肠道内，胆囊肠道瘘虽有暂时的减压作用，但异常的肠道通道加重胆道反复感染和慢性炎症改变。当胆囊内压降低时，瘘口缩小或肉芽组织生长而被阻塞，起不到持续引流作用，反而加重胆囊和胆道系统感染。

从胆囊经瘘口排至肠道的结石,若结石的体积很大(有时见于老年人的胆囊内较大的胆固醇结石)，可引起十二指肠急性梗阻，称Bouveret综合征，于1896年由Bouveret[4]首次报道。但更常见的是在回肠末端引起急性机械性肠梗阻，多见于老年人，由于病情往往比较复杂，全身情况极差，手术死亡率高达30%[5]。由于结石压迫胆囊壁和肠道壁形成内瘘是一个慢性过程，周围炎症组织反应和粘连严重，一般不会形成瘘口与腹腔相通,但也有极其罕见的病例形成腹腔内游离穿孔，导致急性弥漫性腹膜炎。

2 临床表现

胆囊肠道内瘘一般无特征性的临床表现，术前B超检查也难以发现瘘道,在临床上以老年女性多见[6]。通常在长期胆囊结石病发作基础上，出现不典型上腹部疼痛,可发生急性机械性肠梗阻，表现为急性或慢性、完全或不完全性、高位或低位肠梗阻。患者可出现腹胀、呕吐、脱水、电解质紊乱等。因此，在有胆结石或胆道手术史的患者中，尤其在肠梗阻同时伴有黄疸或胆囊积气时，要想到本病的可能。此外，也有报道以上消化道出血和急性胰腺炎为主要表现的[7]。

3 诊断

胆囊肠道内瘘临床表现无特异性，临床上诊断胆囊肠道内瘘甚为困难，术前确诊率低，大多数在手术中发现，术前作出诊断的不超过43%。其原因可能为B超对胆囊结石的诊断敏感性高，且现有临床表现大多能对原发疾病进行解释，故医生满足于原发疾病的诊断，忽略了对胃肠道的进一步检查。其次，即使对胃十二指肠进行检查,胃镜、十二指肠镜阳性率也较低。因此误诊误治率也较高。以下几点对正确诊断有帮助：(1)根据详细的病史、症状、体征进行分析。如有以下情况时，应考虑胆道内瘘的可能。既往有反复发作的胆道感染史，尤其是曾有胆绞痛发作史和黄疸病史者又突然消失，或胆囊区疼痛转移到其他部位者。无症状性胆囊结石引起幽门部梗阻伴呕吐胆汁者。胆囊结石患者，除慢性胆囊炎的症状外，尚有慢性腹泻，体重减轻者。(2)腹部X线照片，有时可见结石影像和胆囊内积气，若胆囊管仍保持通畅(极少见)，则胆道系统内也有气体影像。此种胆道积气现象，应与Oddi括约肌功能障碍、气性急性胆囊炎等鉴别。(3)X线钡餐及钡灌肠检查，有时有助于确定瘘口的位置。由于瘘口小或受肉芽组织堵塞，检查时未能发现，可经十二指肠内窥镜检查，有时可发现瘘口。应注意胆囊癌有时并发于胆囊肠道瘘,所以应加以鉴别[8]。(4)CT检查。Gaillard等[9]认为,CT比腹部X线平片有更高的分辨率，因此越来越多地用于本病的诊断中。(5)本病在超声下没有典型的特征，既往关于这方面的报道极少，最近朱文军等[10]报道了他们的经验，在超声检查工作中要注意胆囊十二指肠瘘产生的超声间接征象。如发现胆道积气，说明胆道与胃肠道有交通的可能，如同时伴有胆囊萎缩或轮廓显示不清，并有胆总管结石等危险因素，要考虑本病的可能。应进一步注意有无胆囊内的少量气体样回声和小肠内有无结石样强回声，并询问以前有无胆囊结石的证据。如能结合以上资料，多数可明确诊断。同时，对于隐性的小型胆囊十二指肠瘘，由于间接征象不明显，而超声尚不能直接显示胆囊十二指肠瘘瘘口。因此，目前超声诊断较困难。

4 治疗

治疗原则是切除胆囊、清除结石、切断瘘管、修补肠瘘瘘口。选择合适的手术方式及术后支持治疗，可有效减少并发症的发生[11]。胆囊肠道瘘传统的治疗方法为开腹手术。根据十二指肠瘘口大小及局部状况，选择恰当的修补方式：⑴对于十二指肠瘘口直径较小的可直接修补，并将周围大网膜覆盖固定，将胃肠减压管置于十二指肠内瘘口修补处，使十二指肠的压力降低而利于瘘口的愈合，腹腔引流管放于十二指肠外瘘口修补处。十二指肠与胆囊瘢痕样粘连时，不必执意分离瘘管，在切除胆囊时，留部分胆囊壁的纤维组织，供关闭缝合十二指肠瘘管。⑵瘘管较短时，为避免造成医源性十二指肠瘘，可切开胆囊底部取出胆囊结石，从胆囊浆膜将十二指肠分开，切除游离的胆囊壁，在瘘口的胆囊壁一侧间断双重横行缝合关闭瘘口，与周围组织加固缝合并加盖大网膜。⑶对于十二指肠瘘口直径较大的可行十二指肠造口术，术后2个月拔管较为安全。⑷瘘口局部肠壁充血、水肿明显，并存在十二指肠腔狭窄时，修补后肠瘘或梗阻的可能性较大者，可采用连同瘘口一起切除的胃大部切除术。合并胆总管病变时应同时解决，腹腔常规放置引流。周永平等[12]报道了一组31例胆囊内瘘的病例,除2例胆囊癌晚期外，均切除胆囊后，行十二指肠瘘修补术18例，胆总管切开T管外引流、胃空肠吻合术2例，结肠瘘修补术3例，横结肠癌根治术1例，胆总管修补、T管引流术4例，另有3例行回肠切开取石。

由于手术并发症率较一般的胆囊结石患者高，对有胆囊结肠瘘的患者，应做好结肠手术前准备。术中应特别注意手术野和切口污染。以前都是开腹手术，并认为不适合腹腔镜手术。近年来由于腹腔镜手术广泛开展，技术不断改进，目前认为胆囊肠道瘘已不是腹腔镜手术的禁忌证[13]。

有些医生已成功地用腹腔镜治疗胆囊肠道瘘，使手术微创化。尤其是当十二指肠与胆囊的瘘管较长时，在分离瘘管后，用钛夹或生物夹夹闭，十二指肠瘘口较大时，在腹腔镜下间断缝合修补[14]。患者术后恢复快，降低了并发症的发生率和死亡率。Moreno Ruiz等对7年间用腹腔镜治疗的胆道疾病患者(191例急症、877例择期)进行了回顾性研究，其中14例胆囊十二指肠瘘、3例胆囊结肠瘘、2例胆囊胃瘘，有5例胆囊十二指肠瘘完全用腹腔镜手术成功，中转开腹的原因为出血(5例)、结肠修补困难(2例)、胆囊和十二指肠炎症(7例)，术中应用闭合器关闭瘘口[15]。

Bouveret综合征由于以急性肠梗阻为主要表现，首要的问题是解除梗阻。可先采用内镜下取石或碎石，如果不能成功，再手术解决。手术主要是解除肠道梗阻，可切开肠道取石，如果肠道血运不好，则要切除部分肠道。关于术中是否同时解决胆囊肠道瘘的问题，我们认为，关键在于患者的情况。如果患者可以耐受手术，则可同时解决，否则可留待二期手术。Malvaux等[5]成功为1例74岁的Bouveret综合征患者施行了腹腔镜手术，显示了微创技术在这类疾病治疗中的前景。

胆囊肠道瘘所致急腹症的治疗是个难题。一方面，临床表现很不典型，要在短时间内做出正确的诊断并决定手术时机非常困难。另一方面，胆囊肠道瘘往往病情复杂，胆道感染重，且多发生于年老及有长期胆道疾病史的患者。由于患者高龄，各脏器功能代偿能力差，常合并高血压、冠心病、糖尿病等并发症，因而处于高危状态。如果延误治疗或处理欠妥当，就可能使病情加重，全身情况恶化，引起多脏器功能衰竭,危及生命。有报道1例患者已确诊为直肠癌，因胆囊十二指肠瘘引起弥慢性胆汁性腹膜炎。这例患者极其罕见，经二次手术成功治愈胆囊十二指肠瘘和直肠癌。因此认为，对胆囊肠道瘘所致急腹症的处理，应本着积极的态度，以简单有效的原则进行必要的检查，尽快做出正确诊断，并果断决定手术时机。术中关键是去除病因，对其他病变，如果患者一般情况好，可一并解决。若估计患者无法耐受，可二期手术解决。术后应注意保护各重要脏器功能、应用大剂量抗生素、维持胶体渗透压和水电解质平衡及适当的静脉营养，以防止严重并发症的发生，使患者顺利度过应激期，才能保证最终的治疗效果。

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[4]Bouveret L.Stenose du pylore adhérentàla vesicule.Rev Med (Paris),1896,16：1-16.

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（收稿：2014-05-22 修回：2014-08-28）

（责任编辑 石承先）

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1007-6948(2014)05-0566-03

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宋宝骥，E-mail：tjzyj2009@hotmail.com