31例胃肠间质瘤临床分析

王巨義，辛 芝，孔 棣

31例胃肠间质瘤临床分析

王巨義1，辛 芝2，孔 棣3

目的：探讨胃肠间质瘤的诊断及治疗特点。方法：回顾性分析31例胃肠间质瘤患者的临床病理结果及治疗方法。31例患者全部行手术治疗，术后行病理及免疫组织化学诊断，中高危险度患者予以伊马替尼治疗。结果：31例中24例为胃间质瘤，7例为小肠间质瘤，其中CD117阳性28例，CD34阳性26例，S-100阳性表达6例，SMA阳性表达7例。根据Fletcher分级，极低度危险组7例，低度危险组14例，中度危险组4例，高度危险组6例。2例中高危险度患者未规律服药出现复发及转移。结论：胃肠间质瘤确诊需行临床病理及免疫组化检查，主要病理学依据为CD117，外科手术是首选治疗。

胃肠间质瘤；免疫组织化学；治疗方法；预后

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一组独立起源于胃肠的间叶性肿瘤，随着酪氨酸激酶受体CD117在肿瘤中的表达的发现，其诊治有了很大进展。甲磺酸伊马替尼等选择性酪氨酸激酶抑制剂的出现，也给治疗带来了新的思路。天津市南开医院2008年1月—2013年12月共收治31例，现进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共31例，男17例(54.8%)，女14例(45.1%)；年龄41～76岁，平均56岁。胃间质瘤患者为24例（77.4%），小肠间质瘤患者为7例，比例为（22.5%）。

1.2 临床表现 31例中黑便或柏油样便16例(51.6%)，上腹部疼痛5例(20.8%)，其中2例合并有恶心、反酸、烧心。表现为小肠梗阻为4例（12.9%），查体时发现且无症状者5例(20.8%)，发现腹部肿物者1例(4.16%)。

1.3 影像学诊断 31例GIST患者中1例腹部B超

考虑为GST,3例超声内镜考虑为GIST。3例上消化道造影诊断考虑为GIST。5例CT及强化CT考虑为GIST。8例胃镜及肠镜检查取病理考虑为GIST，术前依靠影像学诊断符合共14例（45.1%）。

1.4 手术方式及肿瘤部位 本组31例均行开腹手术，24例胃间质瘤中17例行胃肿瘤局部切除；5例行胃大部切除术；2例胃大弯侧与脾粘连，肿物胃后壁与胰尾部粘连，行全胃，脾，胰尾切除术。肿瘤位于贲门、胃底、胃体、幽门部分别为4例(16.6%)，9例(37.5%)，7例(29.1%)，4例(16.6%)。7例小肠间质瘤均行小肠部分切除术，均完整切除肿瘤，切缘阴性。

1.5 病理诊断 对临床病理切片进行免疫组织化学检测，肿瘤组织标本甲醛固定，常规石蜡包埋切片，HE染色，光镜下观察。SP染色法检测CD117（GIST细胞表达）、CD34（GST血管内皮细胞表达）、SMA（平滑肌细胞表达）、S-100（神经鞘膜细胞表达）的表达情况。结合肿瘤最大径、核分裂相和肿瘤细胞有无异型、坏死等特征。参考Fletcher分级，分为极低度侵袭危险性、低度侵袭危险性、中度侵袭危险性和高度侵袭危险性。

1.6 术后治疗 根据中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）[1]，中、高危险度患者分别给予伊马替尼400mg/d，口服1年、3年。

1.7 随访 随访方式为门诊复查、电话及信访等,随诊时间为3个月～5年,平均随访时间为2年。

1.8 统计处理 对免疫组织化学结果进行统计处理，组间准确率统计方法采用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 临床病理及免疫组化结果 标本大体形态：肿瘤呈圆形或椭圆形，质韧，表面呈分叶状或结节状，肿瘤切面呈鱼肉状，灰白或灰红色，中心有出血、坏死、囊性变等继发性改变。直径从2～15 cm，直径＜5 cm共19例，＞5 cm共12例，平均6.7 cm。免疫组化：CD117阳性28例（90.3%），CD34阳性26例（83.7%），S-100阳性表达6例（19.3%），SMA阳性表达7例（22.5%）。根据Fletcher分级，极低度危险组7例(22.50%)，低度危险组14例(45.1%)，中度危险组4例(12.9%)，高度危险组6例(19.35%)。CD117与S-100和SMA在GIST中阳性表达相比，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 随访 31例中失访8例,23例预后良好。中、高危险度者10例，其中中度危险者4例，高度危险者10例，13例术后均规律服用伊马替尼，未见肿瘤复发。1例术后1年发现肿瘤复发，为中度危险组胃间质瘤，术中行胃肿瘤局部切除术，术后未规律服用伊马替尼；术后1年半再次行胃肿瘤局部切除，切除直径约2 cm肿瘤，临床病理及免疫组化结果显示为胃间质瘤，CD117及S-100阳性，术后1年规律服用伊马替尼，未见肿瘤复发。31例中1例高危险度小肠间质瘤术后1年半出现复发及肝转移，现正规律服用伊马替尼，其余29例患者均未见肿瘤复发及转移。

3 讨论

3.1 临床特点 GIST是消化道最常见的间质源性肿瘤，可能起源于胃间质干细胞，由未分化或多能梭形或上皮样细胞组成,在消化道所有肿瘤中的比例＜1%[2]。目前认为，其起源于胃Cajal细胞或胃与平滑肌细胞共同起源的原始细胞，因突变的细胞增殖失控所致[3]。临床表现多无特异性，主要症状有消化道出血、腹部隐痛或不适、腹部肿块和吞咽困难等。

3.2 影像学表现 由于该病缺乏典型的临床特点和有效的检查手段，早期诊断有一定困难，目前主要依靠影像学诊断。上消化道造影检查表现为胃壁肿块向腔内外生长，可有溃疡形成或充盈缺损，胃腔狭窄但无明显的梗阻征象，钡剂排空正常。需要注意的是，钡剂造影的阳性率低于CT，但钡餐造影观察比较直观，对手术方式的选择和治疗具有一定的意义。B超下良性GIST表现为黏膜下、肌壁或浆膜下的低回声包块，黏膜面光滑，境界清楚，形态规则，多向腔内凸起。肿瘤直径大于5 cm，边界不规则，腔外型生长可作为预测潜在恶性肿瘤的指标[4]。CT平扫GIST多呈圆形或类圆形软组织肿块影，良性病变边缘较清晰，强化较均匀，邻近结构呈受压改变，恶性病变与邻近结构分界不清，强化不均，多呈周边不规则性强化[5-6]。

3.3 组织及免疫组化表现 GIST确诊必须依赖病理和免疫组化检查。肿瘤大小不一，界限清楚，但无包膜。肿瘤大多位于肌壁问，少数位于浆膜层，可附于胃或小肠的外表面或黏膜下，可向腔内突起呈息肉状。组织学形态分为3类：梭形细胞型、上皮样细胞型以及梭形细胞与上皮样细胞混合型。目前常进行CD117、CD34、S100、和SMA 4项免疫组织化学染色，其中CD117、CD34阳性率分别可达90%、80%以上[7]。本组CD117阳性22例（91.6%），与S-100和SMA在GIST中阳性表达相比，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。因此，对于组织学符合GIST特征、CDll7阳性的病例可做出GIST的诊断。而对于组织形态学上符合GIST诊断而CD117阴性患者可检测DOG1,DOG1是新发现的GIST诊断标志之一，认为其敏感性甚至优于CD117,尤其是对于CD117表达阴性但形态上可疑的GIST。对于组织学形态符合GIST、CD117和DOG-1均为阴性的肿瘤，应检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变，如果存在该基因的突变，则可做出GIST的诊断[8]。

3.4 治疗方法 目前手术切除仍是治疗GIST的首要方法，要求在肉眼范围内切除全部肿瘤，保证切缘阴性。手术中应根据肿瘤的具体位置、大小及性质确定合适的手术范围。本组病例中，肿瘤均被完整切除，并且切缘阴性。其中2例术中发现胃大弯侧与脾粘连，肿物胃后壁与胰尾部粘连，行全胃，脾，胰尾切除术。术后未见复发及转移。而对于最大径≤2 cm的小间质瘤，在手术适应证和手术时机的把握等方面尚存在争议。有专家认为如无症状，小间质瘤可以密切观察。但是随着对GIST生物学行为认识的深入，逐渐认识到部分小间质瘤恶性潜能较高，需要积极处理。胃小间质瘤的手术适应症是有症状或超声内镜提示存在不良预后因素[1]。对于非胃部原发的间质瘤，恶性程度往往要高于胃间质瘤，因此直径5 cm以上的小肠间质瘤具有较高的恶性倾向，需行R0根治术，切缘一般要求达10 cm；对于直径2～3 cm的小肠问质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。

GIST另一治疗手段为分子靶向治疗，目前多用甲磺酸伊马替尼，甲磺酸伊马替尼作为小分子酪氨酸激酶抑制剂,对肿瘤细胞膜上的受体型酪氨酸激酶起到直接抑制作用,进而起到阻止肿瘤细胞生长的目的。本组术后服用伊马替尼患者的中、高危险度者分别为4例、3例，1例未术后规律服用伊马替尼，肿瘤复发,其余均未见复发及转移。对于伊马替尼，NCCN指南推荐的初始剂量为400 mg/d，当耐药出现后，可考虑调整伊马替尼剂量至600或800 mg/d。特别是对于kit外显子9突变的患者，通过伊马替尼增量可明显地获益[9]。治疗GIST的二线药物为舒尼替尼，舒尼替尼是新一代的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，对几乎所有的GIST基因型均有一定疗效。需要注意的是，对于产生耐药的患者，应及时将伊马替尼加量还是改用二线的舒尼替尼，哪者处于优先，目前尚存争议。

3.5 预后 GIST预后与多种因素有关，如肿瘤发现的早晚、肿瘤部位的大小、生长方式、是否破裂、其核分裂数、病变范围有无转移以及手术治疗的方式等[10]。李鹏等[11]认为，完整切除肿瘤和服用伊马替尼可明显提高患者生存率。杨弘鑫等[12]认为，肿瘤直径及核分裂象是评估术后复发风险的两个重要指标，对于GIST而言，特别是中度危险度，术后应更重视伊马替尼辅助治疗：接受1年甚至更长时间的伊马替尼治疗，有助于降低复发或转移风险，改善预后，因为核分裂象＞5/50 HP的中危胃间质瘤患者，生物学行为较差，预后不佳。本组患者中，中、高危险度者7例术后均服用伊马替尼，术中完整切除肿瘤，切缘阴性，随访1～4年，1例（中度危险组,肿瘤直径3.5 cm，核分裂＞5/50 HP）未规律服用伊马替尼，肿瘤出现复发，二次手术切除肿瘤，规律服用伊马替尼，未见复发，其余2例肿瘤直径为3 cm，3.7 cm，核分裂＞5/ 50 HP，均规律服用伊马替尼，未见肿瘤复发及转移。

GIST术前诊断主要依靠影像学诊断，术后需行病理学及免疫组织化学检查，主要病理学依据为CD117，肿瘤直径及核分裂象是评估术后复发风险的两个重要指标，外科手术是治疗GIST的首要方法，要求完整切除肿瘤且术后规律应用伊马替尼辅助治疗。

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（收稿：2014-06-22 修回：2014-08-28）

（责任编辑 齐清会）

·作者须知·

统计学方法记述要求

统计学符号一律按GB 3358-1982《统计学名词及符号》的有关规定，采用斜体排印。常用的符号有：(1)样本的算术平均数x(中位数仍用M)，(2)标准差用s，(3)标准误用sx，(4)t检验用t，(5)F检验用F，(6)卡方检验用希文小写χ2，(7)相关系数用r，(8)自由度用希文小写υ，(9)概率用P。对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料特点和分析目的，选用合适的统计学分析方法，不应盲目套用t检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件及分析目的，选用合适的统计学分析方法，不应盲目套用χ2检验。对于回归分析，应结合专业知识和散布图，选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析；对具有重复实验数据检验回归分析资料，不应简单化处理；对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系做出全面、合理的解释和评价。统计学方法的记述不能笼统记录为SPSS或SAS软件，而应写明所用统计学方法的具体名称，如：成组设计资料均数比较的t检验、两因素析因设计资料的方差分析、多个均数之间两两比较的q检验等，必要时给出统计量的具体值（如：t=4.35，χ2= 5.33，F=12.09等）；在用不等式表示P值时，一般情况下选用P＞0.05、P＜0.05和P＜0.01 3种表达方式，无须再细分。当涉及到总体参数（如总体均数、总体率等）时，在给出显著性检验结果的同时，再给出95%可信区间。

Clinical Analysis of 31 Gastrointestinal Stromal Tumors Cases

WANG Ju-yi,XIN Zhi,KONG Di

Graduate School in Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin(300193),China

Objective To explore the clinical characteristics of diagnosis and therapeutic strategies of gastrointestinal stromal tumors(GIST).MethodsThirty one patients with GIST were retrospectively analyzed,including the clinical manifestations,diagnosis and treatment.All patients undertook surgery and the final diagnosis was based on postoperative pathology and immunohistochemistry.The patinets in intermediate risk and high risk were treated with imatinib after surgical resection.ResultsTwenty four cases were gastric stromal tumors,seven cases were small intestinal stromal tumors.CD117 was positive in twenty eight cases，CD34 was positive in twenty six cases，S-100 was positive in six cases，SMA was positive in seven cases.According to Fletcher risk classification，the patients of extremely-low risk，low risk，intermediate risk，and high risk were seven cases，fourteen cases，four cases，and six cases respectively.Ten cases(four cases in intermediate risk，and six cases in high risk)were treated with imatinib after surgical resection.Two cases in intermediate risk and high risk were found to present local recurrences and metastasis because of irregular imatinib treatment.ConclusionThe final diagnosis of gastrointestinal stromal tumors can be based on postoperative pathology and immunohistochemistry detection,mainly depended on CD117.Surgical resection is the preferred treatment.

Gastrointestinal stromal tumors,immunohistochemistry,treatment,prognosis

R730.262

A

1007-6948(2014)05-0470-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.002

1.天津中医药大学研究生院（天津 300193）

2.天津市南开医院病理科（天津 300100）

3.天津市南开医院肿瘤外科（天津 300100）

孔棣，E-mail：kongdi@hotmai.com