肌肉间非霍奇金淋巴瘤1例报道并文献学习

巩 静 赵 炎 黄召谊 陆付耳

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合研究所，武汉 430030

淋巴瘤是免疫系统的恶性肿瘤，据组织病理学改变可分为霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤，临床表现以无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块为主。结外淋巴瘤分布部位广泛，首发症状常无特异性，其中软组织淋巴瘤更是少见，临床误诊率高。现将本院收治的1例以小腿肿胀为首发症状的软组织弥漫性大B细胞淋巴瘤报道如下，以引起临床医师对此病的警惕。

1 一般资料

患者，男，67岁。因“左侧小腿、足部肿胀半年”，于2013年7月5日入院。曾于外院行下肢血管彩超检查，提示左下肢深静脉慢性血栓形成，诊断为“左下肢深静脉血栓形成”，予以抗凝等治疗未见好转。外院肌活检提示左腓肠肌轻度变性、肌肉间少量脂肪组织；左小腿MRI提示左小腿肌病、左胫腓骨未见明显骨质破坏，诊断为左小腿肌病，予以糖皮质激素、改善微循环等治疗无效而转入本院。既往无特殊病史，查体：体温正常，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，左下肢非凹陷性肿胀，胫前局部红赤、皮温升高(患者曾自行5 ml注射器针刺放水治疗，针口周边红赤明显)。入院后多次查血常规：7月6日淋巴细胞计数0.54×109/L，淋巴细胞百分比6.8%，中性粒细胞百分比90.1%；7月17日淋巴细胞计数0.91×109/L，淋巴细胞百分比14.3%，中性粒细胞百分比78.3%；7月22日淋巴细胞计数1.35×109/L，淋巴细胞百分比22.8%，中性粒细胞百分比65.3%。双下肢血管彩超示左小腿肌间实质性占位肿块(13.7 cm×5.9 cm×7.2 cm)、双下肢多发性粥样硬化斑块形成、左侧大隐静脉曲张。下肢CTA示左侧睾丸占位，血供丰富，伴鞘膜积液，多为肿瘤性病变，左小腿肌群软组织影，考虑肿瘤病变，左下肢深静脉曲张、早显，不除外动静脉瘘可能，双下肢动脉血管成像未见明显异常。于2013年7月16日行手术治疗，术中发现左小腿肌间隙里巨大肿块，并已侵袭周围肌肉和血管，瘤体呈红色鱼肉状。术中病理诊断：(左小腿)弥漫性大B细胞淋巴瘤，免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，Mum-1(+)，CD5(-)，CD10(-)，CyclinD1(-)，CD99(-)，CD21(-)，CD3(-)，CD7(-)，CD43(-)，CD34(-)，CD68(-)，CD117(-)，MPO(-)，Ki67LI 90%左右，ALK(-)，TdT(-)。拟行RCHOP方案化疗，患者及家属放弃治疗自动出院。

2 文献学习并讨论

弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤，病因目前尚不完全清楚，病毒学说及免疫低下病因颇受重视。发病有远处扩散及结外侵犯倾向，全身任何部位均可形成肿块，最易受累的部位为淋巴结、扁桃体、脾及骨髓，文献中有侵犯胃、皮肤、睾丸、中枢神经系统、骨、甲状腺、肾上腺、腮腺、鼻腔、乳腺等器官组织的报道，也有全身影像学检查未见肿块的血管内淋巴瘤的报道。淋巴瘤的诊断与分类分型依赖组织病理学检查结果，治疗多采用化疗为主的综合治疗，预后与国际预后指数(IPI)有关。

原发于软组织的淋巴瘤十分少见，Travis等[1]报道其发病率仅占淋巴瘤的0.11%。原发性软组织淋巴瘤诊断需满足以下条件[2]：①患者均以软组织(脂肪组织、结缔组织及肌肉组织)肿块起病；②既往没有淋巴瘤病史；③全身无两处以上部位(包括淋巴结或结外器官)同时发现淋巴瘤；④胸腹腔或内脏器官没有占位病变；⑤排除病变发生在具有丰富淋巴组织的部位，如皮肤、骨、腋窝、腹股沟、头面部及腹膜后等；⑥切除病变中没有淋巴结结构。该患者下肢CTA尚发现睾丸占位病变，诊断原发软组织淋巴瘤证据不足。但一般认为，软组织内的非霍奇金淋巴瘤多由相邻淋巴结或其他隐匿结内的淋巴瘤扩散侵犯及所致[3]，且淋巴瘤是最常见的睾丸恶性淋巴瘤，原发性睾丸恶性淋巴瘤恶性程度高、全身扩散迅速[4]，考虑该患者继发软组织淋巴瘤可能性大。软组织淋巴瘤多见于老年人，好发于肢体，其次是胸壁，临床常见软组织肿胀、疼痛。其诊断常有一定难度，X线诊断价值有限，CT与MRI特异性低；诊断依靠组织病理学依据，细针穿刺细胞学可发现细胞形态异常，不能同时观察组织结构变化，且吸取细胞量小，明确诊断有一定难度。因此，对局部肿块增大较快者，宜先行细针穿刺细胞学检查，诊断不明宜手术切除病检。软组织淋巴瘤组织学类型以非霍奇金淋巴瘤为主，治疗因组织病理学、病变部位、侵犯范围而不同，原发性软组织淋巴瘤以手术治疗为主，辅以放化疗。与其他淋巴瘤预后不同，Lanham等[5]认为确诊后原发软组织淋巴瘤3个月内未出现多部位侵犯的，不论肿物大小和恶性程度高低，大部分患者预后较好；即原发软组织淋巴瘤预后与肿瘤的大小及组织学类型等无明显相关性，而与病灶的扩散速度有关。该患者CD20、CD79a、Mum-1、Bcl-6阳性，CD20阴性，属于弥漫性大B细胞淋巴瘤non-GCB型，考虑继发可能性大，且术中见肿瘤已侵及周围肌肉及血管，后续治疗以当以RCHOP化疗方案为主，考虑预后较差。

非霍奇金淋巴瘤白细胞多正常，淋巴细胞计数多绝对或相对升高，该患者淋巴细胞比例短期内变化明显，提示临床肿块不论淋巴细胞偏高还是正常都应考虑到淋巴瘤的可能。胡蓓莉等[6]研究71例患者淋巴细胞绝对数与预后的关系，发现初发淋巴细胞计数增加是弥漫性大B细胞淋巴瘤预后不良的因素之一。国外有报道称化疗过程中淋巴细胞计数与预后无关。Porrata等[7]报道了淋巴瘤患者淋巴细胞水平是反映机体免疫状态的一项较好指标，与血液系统恶性肿瘤的预后和转归密切相关。因患者放弃进一步诊治，睾丸占位病变与软组织淋巴瘤关系等疑问无法进一步确定。该病案提示，临床肿块经常规诊治无效后，不论淋巴细胞计数高低，均应进一步检查，如考虑到淋巴瘤的可能，应尽早行病理学检查，以提高临床检出率。

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[7] PORRATA LF，INWARDS DJ，ANSELL SM，et al.Early lymphoma recovery predicts superior survival after autologous stem cell transplantation in non-hodgkin lymphoma：a prospective study[J].Biol Blood Marrow Transplant，2008，14(7)：807-816.