血府逐瘀汤加减治疗不宜行PCI干预的冠心病心绞痛58例疗效观察

姜 涛 尹君丽 汤 妍

荣成市中医院，山东荣成 264300

近年来，冠心病心绞痛的发病率有上升趋势，采用经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)效果显著，但对于冠状动脉狭窄<70%的患者不适宜行PCI治疗，常规西药治疗效果欠佳。中医学认为，冠心病属“胸痹”、“心痛”范畴，清代王清任《医林改错》中所创经典名方血府逐瘀汤，具有活血化瘀、通络止痛之功效，广泛运用于冠心病心绞痛治疗。本院2010年7月—2013年10月应用中药血府逐瘀汤加减治疗不宜行PCI干预的不稳定型心绞痛患者，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集的114例病例均为本院2010年7月—2013年10月心内科住院患者。将患者随机分为治疗组与对照组。治疗组58例，其中男36例，女22例，年龄39～82岁，平均年龄(58.1±7.4)岁；对照组56例，其中男35例，女21例，年龄40～81岁，平均年龄(57.9±7.5)岁，两组患者性别、年龄、病程、临床症状、心功能分级、心电图、危险因素、合并症等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)2000年指南》[1]中不稳定型心绞痛的诊断标准；中医证候诊断标准参照《中医内科学》[2]中瘀血痹阻型诊断标准。患者均经冠状动脉造影或冠状动脉CT证实冠状动脉狭窄50%～70%，且排除急性心肌梗死、严重心律失常、严重的肝、肾、神经或血液系统疾病。

1.3 治疗方法

对照组按不稳定型心绞痛常规处理，给予硝酸酯类、低分子肝素、抗血小板聚集、他汀类、凝血因子Ⅳ拮抗剂或β受体阻滞剂等。治疗组在对照组的基础上，加服血府逐瘀汤，方药如下：当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，生地10 g，桃仁10 g，红花10 g，牛膝10 g，柴胡10 g，枳壳8 g，桔梗8 g，炙甘草10 g。加减：胸痛剧烈者加丹参、延胡索、三七；气虚者加人参、黄芪；阳虚者加附子、桂枝；痰浊壅盛者加瓜蒌、薤白、半夏；心悸失眠者加枣仁、夜交藤。水煎，1剂/d，分2次服用。3周为1个疗程，治疗3周后统计疗效。既往有高血压、糖尿病、高脂血症及其他病史的患者均采用相关药物治疗。

1.4 观察指标

心绞痛发作情况，每日硝酸甘油用量，记录治疗前后血压、心率和静息心电图，以及实验室检查，包括血、尿、粪常规、肝肾功能、血脂、血糖和电解质等，并详细询问不良反应。

1.5 疗效判断

疗程结束后，比较两组心绞痛症状改善率及常规12导联心电图(ECG)缺血改善情况。

1.5.1 心绞痛临床症状改善评定标准 采用1993年中华人民共和国卫生部药政局制订的《心血管系统药物临床研究指导原则》评定。显效：心绞痛发作次数减少80%以上，硝酸甘油消耗量减少80%以上；有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量减少50%～80%；无效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量减少不到50%；进展：心绞痛发作次数、程度和持续时间增加，硝酸甘油消耗量增加。

1.5.2 心电图评定标准 显效：静息心电图恢复正常；有效：静息心电图缺血性ST段下降，治疗后回升1.5 mm以上，但未正常或主要导联倒置T波变浅达50%以上或T波由平坦转为直立；无效：静息心电图与治疗前基本相同；进展：静息心电图ST段较治疗前下降≥0.5 mm，主要导联倒置T波加深≥50%，或直立T波变为平坦或平坦T波变为倒置。

1.6 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行数据统计，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心绞痛症状的改善

治疗组心绞痛症状改善总有效率为87.93%，对照组心绞痛症状改善总有效率为73.21%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组心绞痛症状改善的比较(例，%)

与对照组比较*P<0.05

2.2 心电图的改善

治疗组心电图改善总有效率为79.31%，对照组心电图改善总有效率为60.71%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组心电图改善的比较(例，%)

与对照组比较*P<0.05

2.3 不良反应

整个临床观察期间，对照组出现上腹部不适3例，腹胀1例，腹泻2例，恶心3例，头晕1例，心悸2例，对症处理后症状消失。治疗组发生的不良反应均无需停药，全部病例均完成疗程。用药前后查血、尿、粪常规、肝肾功能和电解质均无明显变化。

3 讨论

心绞痛是由于冠状动脉狭窄或痉挛引起冠状动脉供血与心肌需血之间发生了矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，导致心肌急剧地、暂时地缺血与缺氧引起。增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量是治疗冠心病心绞痛的基本原则。目前，PCI治疗效果较好，但对于冠状动脉造影显示狭窄<70%的患者，不能采用PCI治疗，而单纯西药治疗效果并不令人满意。

中医理论认为，冠心病心绞痛属中医“胸痹”、“心痛”范畴，其病机为本虚标实，本虚以心之气血阴阳亏虚为主，标实则为血瘀、气滞、寒凝、痰阻等，尤以血瘀最为多见。各种病因所致胸痹，其最终的病理产物均为瘀血，瘀血导致心脉痹阻，“不通则痛”，根据中医辨证施治原则，治疗应以活血化瘀、通络止痛为主要法则。血府逐瘀汤出于清代王清任的《医林改错》，方由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草等组成，具有活血化瘀、行气止痛之功。原方本义用于治疗“胸中血府血瘀之证”，方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀；牛膝祛瘀、通血脉，并引瘀血下行；柴胡疏肝解郁、升达清阳；桔梗、枳壳开胸引气，气行则血行；生地黄凉血清热，配当归养血润燥，使瘀祛而不伤阴；甘草缓急，通百脉以调和诸药。红花、桃仁、赤芍、川芎为活血化瘀法的核心，而以桔梗主升、枳壳畅中、牛膝主下，贯通上、中、下气血，再用当归、生地黄养血补血活血，加甘草和中防止伤胃气。全方共奏行气、活血、祛瘀、通脉、止痛之功。本方活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气，配合使气得以行，血得以运，脉络开通，缺血症状得到改善[3]。

以往对动脉粥样硬化的研究[4]表明，血府逐瘀汤及其有效组分具有抗炎、扩张血管、增加动脉血流量、降低外周血管阻力、降低胆固醇、抑制血小板黏附聚集和预防血栓形成等作用。现代研究[5-6]表明，血府逐瘀汤能扩张毛细血管，改善微循环，改善血流动力学各项指标，可以改善心肌缺血，对心肌再灌注损伤有明显保护作用。

现代药理学[7]研究证实，桃仁具有扩张血管及镇静作用；红花能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，抑制血小板聚集和增加纤维蛋白溶解，改善心功能，提高缺氧状态下的耐受力，对心率失常有一定的对抗作用；当归有抗血小板凝集和抗血栓作用，能改善外周血循环，抗心肌缺血及抗缺氧作用；川芎能抑制血管平滑肌收缩，扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，控制血压，使血液黏度降低，提高血栓的溶解率，对血栓形成具有抑制作用；赤芍能镇痛、降压、扩张血管，增强心肌血流量；柴胡有镇静、镇痛及降低血浆胆固醇作用；枳壳能增加心肌收缩力并抑制血栓形成。纵观全方，血府逐瘀汤具有扩张血管，特别是扩张冠状动脉血管，改善心功能，提高缺氧耐受，改善血流，降低血液黏度，预防血栓形成和促进血栓溶解等功效，故治疗冠心病心绞痛有良效[7]。

本文观察到，中药血府逐瘀汤加减，可明显改善瘀血痹阻型冠心病患者心绞痛症状、病情严重程度及心电图缺血ST段，临床应用中无明显不良反应。结果表明，血府逐瘀汤是治疗瘀血痹阻型冠心病心绞痛的有效方剂，疗效确切，与常规西药治疗结合，能明显提高临床疗效，优于单用西药治疗，且使用安全，值得临床推广使用。

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