中西医结合治疗膝骨关节炎90例临床疗效观察

陈 飞 黄 鹂 韩 霞 叶上雄

武汉市第一医院，武汉 430022

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人常见的一种慢性膝关节病变，又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎，是膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病。临床表现主要是膝关节疼痛、肿胀，功能障碍，活动后可加重，严重者休息时也疼痛，严重影响中老年人的工作和生活，而且目前尚无确切有效的标准化治疗方案。为探索膝骨关节炎的有效治疗方法，笔者自2012年10月—2013年7月对本院90例膝骨关节炎住院患者采用膝关节腔冲洗结合中药外敷治疗，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组90例患者均为2012年10月—2013年7月本院骨科门诊确诊为膝骨关节炎并入院治疗的患者，入选病例均符合中华医学会骨科学分会制订的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[1]的诊断标准。将患者按数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组45例，其中男21例，女24例；年龄40～70岁，平均年龄(53.50±2.87)岁；病程0.5～10.5年，平均病程(6.50±3.41)年；其中单侧左膝19例，单侧右膝14例，双膝发病12例。对照组45例，其中男20例，女25例；年龄43～69岁，平均年龄(56.00±2.52)岁；病程1.0～9.5年，平均病程(6.50±2.97)年；其中单侧左膝20例，单侧右膝16例，双膝发病9例。两组患者在性别、年龄、病变部位及病程等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及排除标准

诊断标准：参照中华医学会骨科学分会制订的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[1]的诊断标准。①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000个/ml；④中老年患者(≥40岁)；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断为膝骨关节炎。排除标准：①膝关节或下肢有骨外科植入物者；②合并有肝肾功能不全、内分泌、结核及糖尿病血糖控制不稳定者；③资料统计不全者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 西药采用0.9%氯化钠注射液500 ml(湖北科伦药业有限公司，国药准字H42022198)；庆大霉素注射液(1 ml，4 U单位，华中药业股份有限公司，国药准字H42021504)；2%利多卡因注射液(5 ml，0.1 g，河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313)；曲安奈德注射液(5 ml，50 mg，浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020762)；玻璃酸钠[10 mg/ml，上海建华精细生物制品有限公司，国药准字2012第3640132号(更)YY0308]；16号硬膜外勺状穿刺针、输液器及注射器等。

外敷中药采用舒筋止痛散基本方加减，将制马钱子、白芷、防风、白芥子、制川乌、制草乌、伸筋草各一等分碾碎备用。

患者取仰卧位，患膝暴露，屈膝120°，膝下垫一软枕，以膑骨上缘内上3 cm处为冲洗液进液点，另以髌骨下缘外侧为冲洗液出液点，外科常规消毒，打开无菌穿刺包，铺无菌孔巾，用2%利多卡因注射液5～8 ml作上下两点局部麻醉，局部麻醉后，用16号硬膜外勺状穿刺针在进液点以45°角刺入，有落空感，确定至膝关节腔内后，有积液者先抽尽关节腔积液，套上输液器，放大控制钮，冲洗液快速进入关节腔，待膑骨上浮后，再取硬膜外麻醉穿刺针在出液点以60°角进针，直至有液体流出，冲洗总量约0.9%氯化钠注射液500～1 000 ml加庆大霉素2～4支。根据情况可予以膝关节冲洗1～2次/周。冲洗结束前，尽量抽吸干净膝关节内存液，最后可注入曲安奈德及玻璃酸钠，被动屈伸膝关节多次，以使药液均匀分散于膝关节内。膝关节腔冲洗后，常规预防感染治疗3 d。患者3 d内尽量避免下地活动。3 d后给予患病膝关节中药外敷，取30 g药粉用温水调成糊状，对关节患处进行外敷，再用纱布进行包扎，外用灯具进行热敷。每天1次，每次30 min[2]，同时结合下肢肌力及关节康复功能锻炼。

1.3.2 对照组 患者常规口服消炎止痛类药物，急性期卧床休息，患肢制动，减少膝关节负重。适当理疗，活血消炎止痛膏药外敷，减轻症状，保持关节稳定。严重者可使用下肢支具。同时结合下肢肌力及关节康复功能锻炼。

两组均治疗10 d为1个疗程，每日专人定时记录所有患者患病关节疼痛、肿胀、关节活动等情况。

1.4 疗效评定标准

显效：患者关节疼痛症状消失，无肿胀，关节活动功能得到恢复；有效：关节疼痛症状得到基本缓解，活动时偶有疼痛，不影响正常工作生活；无效：关节疼痛症状没有减轻，活动功能受限影响正常生活。总有效率=[(显数+有效)例数/总例数]×100%

1.5 统计学处理

采用SPSS 14.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过10 d观察记录，治疗组的显效率(60.0%)显著高于对照组(42.2%)；治疗组的总有效率(93.3%)也显著高于对照组(86.7%)，两组比较均差异有统计学意义(P<0.05)。表明治疗组的关节腔冲洗加中药外敷治疗膝骨关节炎的疗效明显优于对照组。见表1。

表1 两组疗效比较(n=45，例，%)

与对照组比较*P<0.05

3 讨论

膝骨关节炎是中老年人常见病，又可称作退行性膝关节炎。其诱因主要有肥胖、慢性损伤、遗传、年龄、免疫反应异常。目前认为，软骨细胞与基质合成代谢的破坏以及生物力学的改变是其致病的主要因素。正常关节软骨由维持功能的基质和软骨细胞构成，软骨基质由蛋白多糖和胶原组成，胶原构成“网状拱形结构”，蛋白多糖填充其间。随着年龄增长，膝关节周围肌力减弱，关节韧带松弛导致膝关节负荷传导发生紊乱，超负荷致软骨基质的拱形网状结构遭到破坏，软骨细胞失去保护作用而受损，继而影响软骨的生物学稳定性和对生物力学的适应性，进一步加重软骨细胞自身代谢失衡，导致软骨基质软化并失去弹性，丧失强度，最终使关节疼痛及功能障碍。

膝关节腔冲洗除了可以直接清理出关节腔内致炎物质和炎性介质，减轻炎性因子对关节的病理作用外，还可以通过加压，机械性扩张关节囊，舒张滑膜皱襞，松解部分粘连，冲洗完毕前加用玻璃酸钠和曲安奈德，可以使软骨面达到润滑作用，更好促进软骨修复，同时，抑制炎性扩散，缓解关节疼痛，改善关节功能[3]。

膝骨关节炎在中医的概念里属于“痹证”的范畴，表现为素体虚弱，筋骨失荣，卫阳不固，寒湿之气入侵，经过关节相关经络，致使气血运行不畅。《黄帝内经》中有描述：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。因此，该病症的发生在根本上是由于肝肾不足，筋骨失调，再加上外力的损伤、风寒之气的侵入，导致经络的阻塞、气血的不通畅。因此治疗该病症，要以补益肝肾，强壮筋骨作为治疗法则，以活血祛痹，祛风通络作为辅助措施。中药加热外敷，可以起到补肝肾强筋骨、祛寒止痛的疗效，还可以治疗肝肾亏损、气血不足、软骨受损和风寒感冒引起的骨关节炎。膝关节腔冲洗结合中药外敷治疗能够有效缓解甚至消除病变关节疼痛，改善直至恢复膝关节的活动功能，促使正常生活的恢复。

祛风湿类中药材具有显著的抗炎、镇痛的疗效；活血化瘀类中药材有改善血管微循环的疗效。敷用舒筋止痛散可以达到补肝养肾、活血祛湿、化瘀止痛等功效，用食醋浸泡后加以蒸热，能起到活血化瘀、软化增生的强效，并可以直接改善膝关节的血液循环，促进新陈代谢，控制炎症的恶化，并能够加速炎性渗出物质的吸收。同时中药热敷可借助热力，加强温经通络，活血化瘀，镇痛强身的功效。有研究[4]发现，采用中药热敷疗法对骨关节炎进行治疗，是通过药力和热力对发病部位发生作用的一种疗法。该治疗方法的基本机制：①药物从表皮渗入，然后经过扩张后的毛细血管直接对病变组织进行治疗，部位包括了炎性滑膜组织和增生关节表面，起到对体外给药的功效，以达到活血通络、止痛、舒经通络的疗效；②热作用的治疗机制与红外线疗法比较相似，能够让血管得到扩张，加速病变组织的血液循环，加速炎性反应物质的吸收，以达到缓解疼痛，活动关节的重要疗效。中药外敷能促进血液循环的改善，提高体内清除剂的活性，以达到对关节软骨的保护以及对膝骨关节炎治疗的目的。

膝关节腔冲洗术联合中医药方法综合治疗膝骨关节炎，不仅对软骨有营养作用，而且有利于其修复，更好、更快地使滑膜炎症消退，正常的滑液得以恢复，症状可明显缓解，给患膝后期恢复性功能锻炼创造有利条件。该方法操作简单、安全可靠、效果明显。

[1] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南[J].中华骨科杂志，2007，27(10)：793-796.

[2] 景元伟，陆健祖.120例膝骨性关节炎的治疗及临床观察[J].中国中医骨伤科杂志，2005，13(1)：40-41.

[3] 程杰平，马洪顺，褚怀德.骨性关节炎对膝关节软骨力学性质影响的实验研究[J].医学生物力学，2005，20(1)：25-27.

[4] 米忠友，张继强，王建国，等.三联综合疗法治疗膝关节骨性关节炎[J].颈腰痛杂志，2009，30(1)：81-82.