不稳定型桡骨远端骨折内固定疗效的相关因素分析

牛 鸣

(甘肃省张掖市甘州区人民医院外二科，张掖 734000)

随着骨科固定技术和人们对生活质量的要求不断提高，对不稳定型桡骨远端骨折采用切开复位内固定治疗已成为临床共识。实践证明，需手术治疗的不稳定型桡骨远端骨折并不在少数，有学者认为可达35%～43%[1]。本文就我院自2008年6月至2013年6月间采用切开复位内固定治疗46例不稳定性桡骨远端骨折患者进行回顾性分析，旨在探讨影响术后疗效的相关因素，并提出改善疗效的对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年6月至2013年6月间采用切开复位内固定治疗不稳定性桡骨远端骨折患者共46例，其中男31例，女15例；左侧27例，右侧19例；年龄21～65岁，平均42.3岁。致伤原因：跌倒摔伤39例，交通伤4例，压砸伤3例。闭合骨折44例，开放骨折2例。新鲜骨折43例，陈旧性骨折3例。骨折按AO分型标准：A3型7例，B2型16例，B3型9例，C1型6例，C2型8例。46例中行克氏针固定9例，接骨板固定31例，外支架固定6例；掌侧入路27例，背侧入路19例。

1.2 诊断标准 符合以下标准者即认为是不稳定型桡骨远端骨折： 涉及关节面的B、C型骨折； 反复手法复位外固定后易发生再移位者； 背侧粉碎的范围超过掌背侧距离的50%； 干骺端掌侧骨折粉碎； 原始背倾角<20°； 原始骨折移位(横向移位)>1 cm； 原始骨折短缩>5 mm； 合并尺骨骨折； 严重的骨质疏松[1-2]。

1.3 疗效判定标准 根据改良Garland and Werley评分标准[3]分为四个等级。优：无功能损害，无疼痛、麻木等主观症状，腕部无畸形，与健侧相比，腕关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围减小<10°，患肢握力较健侧减弱不明显，患侧为优势手<5%，患侧为非优势手<10%；良：轻微功能损害，但无主观症状，腕部轻度畸形，与健侧相比，腕关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围减小10～15°，患肢握力较健侧轻微减弱，患侧为优势手减少5%～10%，患侧为非优势手减少10%～15%；可：关节功能不够理想，有轻度疼痛、麻木等主观症状，腕部畸形较明显，但尚不影响日常生活和工作，与健侧相比，腕关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围减小16～20°，患肢握力较健侧明显减弱，患侧为优势手减弱11%～20%，患侧为非优势手16%～25%；差：关节功能差，工作能力减弱，日常生活受影响，腕部畸形明显，伴持续性疼痛、麻木等症状，与健侧相比，腕关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围减小在20°以上，患肢握力较健侧明显减弱，患侧为优势手减弱20%以上，患侧为非优势手减弱25%以上[4]。

1.4 分析方法 根据患者住院情况了解其术前、术中及术后早期的情况，出院后的情况根据门诊预约随访了解。每例每次随访均予复位评分，后3个月开始进行功能评分，后1次随访的得分为最后得分。

2 结 果

本组所有患者均得到了随访，随访时间1～5年，平均2年。骨折愈合时间为8～24周，平均愈合时间12周，无骨不连病例发生。对全部患者采用改良Garland and Werley判定标准进行评分：其中优18例，良15例，可3例，差10例，优良率71.74%。46例患者中有3例出现早期并发症，发生率为6.52%，其中复位不良2例(关节面凸起或塌陷超过3 mm)，局部皮肤坏死1例。10例出现晚期并发症，发生率为21.74%，分别为：创伤性关节炎4例，畸形愈合2例，骨折延迟愈合1例，腕关节僵硬2例，腕关节不稳1例。

3 讨 论

对于多数桡骨远端骨折，经保守治疗可获得良好的功能恢复，但对于不稳定性桡骨远端骨折需坚强内固定及术后早期功能锻炼。手术治疗的目的是要精确重建关节面，恢复掌倾角、尺偏角及桡骨高度，以避免骨折继发移位的可能。任何对位对线不良均可导致功能受限、载荷分布变化，中排腕骨不稳及桡腕关节骨性关节炎的风险[5]。满意复位的标准：桡骨短缩<2～3 mm，桡骨远端关节面为掌倾而非背倾，尺偏角恢复接近或达到20°，无粉碎性骨折片合关节面不平整[6]。我们通过对46例不稳定性桡骨远端骨折切开复位内固定的各种并发症的原因分析发现，除损伤严重程度是影响疗效的主要因素外，还与以下因素密切相关。

3.1 术前准备不充分 一些失误和并发症是因术前准备不充分造成的。对骨折类型、骨的质量、移位情况、内固定置入的位置、骨折端复位后的稳定度等估计不足及反复手法复位是造成桡骨远端骨折疗效差的原因之一。如A3型骨折为干骺端粉碎性骨折，手法复位后骨折区缺少皮质骨的支撑，最容易发生桡骨高度的丢失。桡骨高度丢失将显著改变腕关节的应力分配[7]。因此，对此型骨折手法复位后要密切随访观察，对复位后桡骨高度未恢复或观察过程中高度丢失者建议手术治疗。术前积极消肿治疗等术前准备是必要的，本组1例患者局部肿胀明显，强烈要求手术，进行手术后出现局部皮肤坏死。对开放性骨折应分期处理，一期清创，外支架固定、或牵引及石膏固定，待局部软组织痊愈或稳定后，二期再手术复位内固定治疗。本组有2例开放性骨折的患者均急诊清创，在二期内固定治疗取得满意效果。

3.2 手术入路的选择 手术入路直接影响对骨折情况的观察和复位，鉴于桡骨远端与伸肌腱和屈肌腱的不同解剖关系，为避免钢板对伸肌腱的刺激和磨损，防止伸肌腱断裂和脱位，在不影响复位和固定的情况下，应尽量采用桡掌侧入路[8]。但手术入路的最终选择是由骨折远端移位方向而决定的，即骨折远端移位明显偏向掌侧选择掌侧切口；骨折远端移位明显偏向背侧侧选择背侧切口[9]。以遵循在直视下获得良好的复位、获得稳定的固定、有利于较早的恢复功能锻炼为原则。

3.3 内固定物选择不当 内固定物的选择和安放部位应扬长避短，充分发挥其固定和支撑的作用。许多内固定失效、骨折复位丢失都与固定物选择不当有关。内固定的选定应根据骨的质量、骨折类型综合考虑。B3型损伤，骨质条件好且粉碎不明显时可选用螺丝钉固定。骨质条件差，粉碎严重时采用支持钢板固定，C型骨折应采用T形钢板固定，但是对于C2、C3型骨折，桡骨远端骨折块较多，无法通过远端螺钉固定，掌侧钢板仅能起支撑作用，并不能起到坚强固定和维持复位的作用。在选用解剖型钢板固定时，应使钢板近端尽量贴服骨皮质，否则局部突起，压迫皮肤，易出现皮肤坏死[10-11]。使用克氏针固定不能够为旋转提供坚固的支持，并且可能导致骨折长度的塌陷。因此它的固定是不确切的，容易造成骨折的分离和延迟愈合。文献报道已经显示出经皮穿刺固定技术对桡骨远端粉碎性骨折复位及维持解剖位置的作用较差，加之其并发症较多，如固定针的松动或折断、针道感染、骨髓炎以及再骨折等，使应用受到限制[10]。目前主要作为一种联合应用时的辅助治疗措施。外固定架治疗使掌倾角常常不能够恢复，同时有较高的桡神经浅支感觉区域障碍的并发症[12]。

3.4 骨折复位不良 桡骨远端骨折复位不好，导致腕关节不稳，背侧或掌侧粉碎性骨折，严重的背侧成角或不完全复位是骨折固定后可能再次移位及随后发生畸形愈合的征兆，明显的畸形将严重影响腕关节功能。腕背侧复位不良主要由于复位时掌屈、尺偏未到位，桡骨远端关节面背倾20°时，腕掌屈、尺偏、旋前、旋后运动范围明显减少，不仅会导致接触部位的应力增加引起创伤性关节炎，还会造成尺桡关节的不稳[13]；桡骨远端背侧成角>20°时，下尺桡关节出现不协调变得最为明显[12]，同时，骨间膜绷紧，限制最大限度的旋前和旋后活动。其次骨折块本身有压缩，当桡骨短缩大于2.5 mm时，尺骨承受的载荷增加40%[7]，而手术时未将压缩部分撬起，骨折整体复位垫起不足，植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位。而腕掌侧复位不良是由于复位过度屈曲致远端向掌侧移位未矫正，特别是老年骨质疏松，复位时用力过度而产生。桡骨远端骨折复位后再移位发生率高，特别是粉碎性骨折，固定过程中更易发生再移位而畸形愈合，当桡腕关节分离大于2 mm 关节面移位[14]，均发生创伤性关节炎。最大应力的中心转移到尺骨，腕的位置和运动发生变化，是导致创伤后骨关节炎的最主要原因[15]。术中摄X线片投照角度不佳，造成复位良好的假象，术中应该避免。关节面应在直视下复位，而干骺端的骨折应采取间接复位技术进行复位，避免局部血运进一步破坏，影响骨折愈合及引起局部软组织并发症。关节面塌陷严重者，直视下于塌陷关节面，用骨膜剥离器或特殊的顶棒向上撬拨托起关节面，反复多角度透视，术中应恢复关节面平整。

3.5 植骨欠妥 桡骨远端粉碎性骨折，复位后常出现软骨下骨缺损，若不进行植骨，术后极易发生骨折端再移位，骨折的复位及维持复位与植骨的好坏有关，植骨在不稳定型桡骨远端骨折患者的治疗中具有重要地位[8]。本组2例植骨术后强度不够导致关节面塌陷，1例C2型严重粉碎型骨折，复位后伴有骨质缺损，但术中未行一期植骨，结果骨折延迟愈合，1例桡骨远端不稳定骨折采用背侧小切口切开复位加植骨术，再以外固定支架固定，着重恢复和维持骨长度，平均随访1年，取得满意疗效，握力恢复达到正常的95%。因此，复位后伴有骨质缺损的C3型骨折应当植骨。

3.6 术后康复锻炼 术后恰当的功能锻炼也是影响疗效的关键因素，我们体会到早期以屈伸手指锻炼为主，禁忌腕部屈伸活动，以防影响断端的稳定性。在中后期行腕部屈伸锻炼时，当以局部疼痛为度，或以疼痛能忍受为妥，且宜逐渐增加活动频率与量度，以循序渐进、主动安全为原则。

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