一例食道恶性肿瘤患者PICC置管维护及血栓防治的方法

李祥微 冯晓梅 韩金凤 谷成晓 林蓓

(南京军区杭州疗养院创伤康复中心，310007)

肿瘤患者在化疗及晚期生命支持中需要反复多次地静脉输入药物，由于肿瘤患者浅表静脉基础很差，输入高浓度的药物极易导致局部组织损坏及坏死。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)可使肿瘤患者免受多次静脉穿刺的痛苦，还可有效避免化疗药物对外周静脉内膜的刺激和损伤，且具有一次性穿刺成功率高、并发症低、留置时间长、安全性能高、提高患者治疗的耐受性等优点[1]。尽管PICC优点很多，但是如果并发静脉血栓，会增加患者痛苦，严重者给患者带来生命危险[2]。2013年11月我科收治一例食道恶性肿瘤伴右锁骨上淋巴结转移的患者，对其施行PICC置管及维护同时采取抗凝治疗，分析患者预防并发静脉血栓的影响因素及护理措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者，女，82岁，因“右下肢活动障碍6年，加重1月”入院，门诊拟“股骨头置管术后、食道恶性肿瘤伴右锁骨上淋巴结转移、冠心病、高血压病、胸腰椎压缩性骨折”于2013-11-20收治入科。患者在外院行多次放疗后全身营养失调，胃纳差，需输入脂肪乳等高渗性液体营养支持，患者浅表静脉基础差，给予留置经外周静脉置入中心静脉导管，术前给予血常规检查PLT≥300×109/L，为高凝状态患者，并请特诊科会诊，给予彩色多普勒B超显示右侧上肢静脉血流走向(因彩超机器受限，只能显示至右锁骨下静脉三分之一处)，显示静脉血流走向无异常(因患者此前在外院曾留置PICC管，导管头端只能位于左锁骨下静脉处，无法到达上腔静脉下三分之一处)。该患者最终选择右侧肢体贵要静脉，由经专业培训的有操作资格的专科护士完成，使用美国巴德4Fr三向瓣膜PICC导管，在B超引导下穿刺成功后植入体内导管34 cm，立即予放射科拍胸片定位显示导管折返，予拔出导管后再次穿刺，经反复多次送管最终导管末端只能位于右锁骨下静脉，体内导管长度为25 cm，无菌纱布覆盖穿刺点后予超薄敷料黏贴，患者感全身乏力外无不适主诉。

1.2 干预方法 ①穿刺后3 d予红外线照射置管处，防止多次穿刺送管引起静脉炎，第2天予更换敷料，周围皮肤无红肿。②输入脂肪乳等高渗性液体时要求每隔4 h用生理盐水20 mL脉压式冲管，防止堵管。③每日观察导管是否在位、有无脱出，周围皮肤有无红肿，是否通畅，按要求固定导管、更换敷料及冲管、封管。④抗凝治疗，阿司匹林100 mg口服qd。

2 结果

患者置管2个月PICC导管无脱出，通畅，静脉血管彩超检测无血栓形成。

3 讨论

3.1 PICC置管与静脉血栓，血栓形成原因 ①穿刺时对内皮的损伤，血管内皮暴露出的组织因子和胶原可分为启动内源性与外源性凝血系统，发生生理性止血。导管是一种异物，置入后长期对血管的机械性或输注化学性刺激性药物也会刺激损伤血管内皮导致血流缓慢，周围血栓形成，导致置管的静脉阻塞。患者的自身凝血机制障碍和年龄都是高危因素，特别是恶性肿瘤患者60%处于高凝状态，血小板大多＞300×109/L。②PICC导管前端未达到上腔静脉，导管置管部位在周围静脉，血栓发生率为60%，若位于中心静脉，血栓发生率则为21%[3]，因此，置管后应拍X线片确认导管位置，宁浅勿深的置管方法也是导致血栓形成的重要因素[4]。③肿瘤患者放疗化疗后可引起恶心、呕吐、食欲缺乏、疲乏无力等反应，患者自主活动时间减少，卧床休息时间增加，可造成血液流动缓慢；同时，患者行PICC后，置管侧上肢随意性的自主活动受限制，使其血液流动缓慢，致血液瘀滞[5]；此外PICC导管留置在血管腔内影响静脉血回流[5]，这些综合因素使置管侧肢体血流减慢，血液瘀滞而诱发血栓形成。据报道[5]，久病卧床的患者发生静脉血栓比动脉血栓多4倍。

3.2 静脉血栓的防治措施

3.2.1 正确的PICC导管护理 采用A-C-L导管维护程序(即A：导管功能评估，C：冲管，L：封管)冲封管技术，每次输液前先抽回血2 mL，然后用生理盐水20 mL脉冲式冲洗导管，感觉无阻力、通畅的情况下再接治疗用药。输液结束时用生理盐水20 mL脉冲式冲洗导管，再用肝素封管液5 mL(肝素钠浓度125 U/mL)正压封管，勿用暴力冲封管。使用PICC过程中如发现输液速度减慢，必要时可用肝素液缓慢冲洗导管或回抽血凝块[6]，避免发生导管赌塞。避免在留置PICC导管的肢体测血压，防止导管压折后形成管腔内回血。

3.2.2 加强患者的健康教育 冬季嘱患者注意保暖，置管肢体不要过度活动，但可以加强置管侧手部活动，如握拳活动，促进穿刺上肢的血液回流，减少血栓形成的概率。输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢。

3.2.3 增强护理人员的预防意识 置管前监测凝血指标，询问是否有静脉血栓史。穿刺时尽量避免反复穿刺及粗暴送管致血管内皮损伤，仔细观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部疼痛时，应给予高度重视，立即血管彩超检查，及时诊断并给予处理。

4 结论

对于肿瘤高凝患者PICC置管，应严格掌握适应证，置管前要对患者进行综合评估，置管中要严格遵守操作规程，置管后告知注意事项及加强并发症的预防，提高对静脉血栓的警惕性。规范的置管与维护可以一定程度上减少血栓的形成，对于高凝状态的患者实行置管与维护期间同步抗凝治疗可以一定程度上防止血栓形成，延缓PICC置管使用周期，使PICC置管术能更好地应用于肿瘤患者的治疗，尽可能减少此并发症对患者造成的危害。

[1]许大云，冯玉玲.PICC导管相关的早期静脉血栓的原因分析和对策[J].护士进修杂志，2012，27(24)：2293-2294.

[2]赵婷玲，梁月香，季云.PICC在化疗应用中存在问题分析及护理对策[J].中国民族民间医药，2010，19(23)：243-244.

[3]何生奇，冯利，王芳，等.恶性肿瘤高凝状态防治[J].世界中医药，2010，5(1)：53.

[4]李艺，柴守霞.全方位护理干预在减少老年鼻咽癌放射性口腔炎中的应用[J].实用临床医药杂志，2010，14(22)：12-13.

[5]刘芯池，余春华，李俊英.肿瘤患者PICC并发静脉血栓的影响因素与护理策略[J].肿瘤预防与治疗，2012，25(6)：379.

[6]雷 ，朱玉欣，刘富德.肿瘤患者留置PICC并发症的观察与护理[J].河北医药，2010，32(9)：1165-1166.