社区糖尿病患者降糖药物使用的调查研究

崔婷 宫钦季 李凤

(济南军区青岛第一疗养院门诊部，266071)

糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人们生活水平的提高、人口老龄化及生活方式的改变而迅速增加，尤其在发展中国家和部分发达国家，其增加速度更快。我国现有糖尿病患者约4 000万，其中绝大部分是2型糖尿病(T2DM)[1]，居世界第2位。糖尿病给社会和经济带来沉重的负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。

糖尿病及其引起的并发症对人体健康危害极大，并且是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是老年人群致死和致残的主要原因之一。英国前瞻性研究(UKPDS)结果表明：严格控制血糖可明显减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展[2]。为了切实提高医疗服务效率和质量，我们调查了某社区376例糖尿病人的用药情况，现将调查报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012-10—2013-10来我院门诊部体检及就诊的某社区明确诊断为糖尿病的患者，参与问卷调查随访的共376例，其中男性204例，女性172例；年龄35～88岁；平均年龄(49.6±11.2)岁；病史6个月～33年；单纯糖尿病者244例，伴有糖尿病合并症并发症者132例。

1.2 研究方法 就来我院体检、就诊的患者进行详细的门诊登记，对选择的糖尿病患者进行统一的问卷调查，建立健康档案。糖尿病的诊断参照美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)2009年的诊断标准[3]，空腹血糖≥7.0 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖＜7.0 mmol/L但正在应用降糖药。调查问卷内容包括性别、年龄、文化程度、患病时间、药物治疗依从性、患病情况、目前用药情况等。问卷由调查人员发放，入选患者自行完成，对视力减退、文盲、行动不便者，由调查者采用问答方式协助记录完成。调查人员为经过培训的医生、护士。采用Morisky推荐的Morisky-Green测评表，用4个问题评价确定患者的用药依从性[4]。表中4个问题为“你是否有忘记用药经历?你是否有时不注意用药?当你自觉症状改善时，是否曾停药?当你用药自觉症状更坏时，是否曾停药?”问卷共发出400份，收回376份，回收率94.0%。根据回答结果评估用药依从性的高低。4个问题均答“否”，即为用药依从性佳，否则即为用药依从性不佳。

1.3 用药情况 其中27人从未进行药物治疗，169人使用一种降糖药物，180人使用两种以上降糖药；联合用药情况：使用二甲双胍类和磺酰脲类联用48人，使用二甲双胍类和瑞格列奈类联用15人，磺酰脲类和非磺酰脲类胰岛素促泌剂13人，使用瑞格列奈类和胰岛素类联用21人，使用阿卡波糖类和胰岛素类联用23人。使用磺酰脲类和胰岛素类联用31人，胰岛素类和两种以上的口服降糖尿病药物联用的29例。

1.4 统计学处理 数据用SPSS 13.0软件进行数据统计，均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病患者用药依从情况 从本调查结果看，糖尿病患者治疗用药依从性佳的123人，只占调查总数的32.7%；依从性不佳者253人，占67.3%。

2.2 不同病程糖尿病患者的用药依从情况(表1) 病程10年以下组用药依从率为28.8%，病程≥10年组用药依从率为39.7%；随病程延长用药依从性升高(P＜0.01)。

本调查中，病程≥10年组较10年以下组治疗依从率明显升高；随着病程延长，患者主观感受明显，就诊次数多，接受健康教育的机会多，对糖尿病的有关知识掌握较多，加强了遵医行为。

2.3 用药依从性不佳的糖尿病患者的不依从原因调查(表2) 在对用药依从性不佳的253名患者的不依从原因分析时，发现20.2%停药是认为没有感觉不适的情况下不必用药，还有19.0%会经常忘记用药，15.8%认为没有必要天天用药，13.8%认为用药方案太麻烦，因为这4方面原因导致停用、漏用药物的人占到68.8%，提示医务工作者加强健康宣教、按时提醒、开具合理个性化处方等，便有望解决一大半此类人群用药依从性差的问题。

2.4 患者用药情况(表3)

表1 不同病程糖尿病患者的用药依从情况

表2 糖尿病患者用药依从性不佳的原因分析

表3 糖尿病患者用药情况分析

3 讨论

本研究通过对某社区376例糖尿病患者用药情况的调查，结果显示：社区糖尿病患者用药依从性为32.7%，依从性较差。国内研究发现，糖尿病病人的用药依从性很低，一般只有18.8%～29.6%[5]。由于用药的依从性不佳，血糖往往会持续在一个较高的水平，久之易导致肾衰、心衰及心脑血管、神经系统疾病等合并症和并发症。

糖尿病患者的治疗依从性是指一个人所选择的行为与治疗和健康指导保持一致性的程度，是按照医嘱进行治疗的一项重要指标。而行为包括遵医嘱用药、运动、定期复查以及改变不良生活方式，如饮食习惯、饮酒、吸烟等。糖尿病作为一种需要终生用药控制的慢性病，对患者的用药依从性提出了很高的要求，患者用药依从性的高低直接影响糖尿病的治愈率和控制率[6]。治疗依从性可受众多因素影响，健康教育是提高患者治疗依从性的重要手段。本调查中，随病程延长，糖尿病患者的治疗依从性也随之提高，说明随着病程延长，年龄增长，病人的主观症状逐渐明显，对糖尿病的认识更加深入，也更为珍视生命。加大糖尿病防治的宣传力度，注重不同形式的宣传，让每位糖尿病患者都清楚地了解当前糖尿病的诊断标准，糖尿病发生后药物治疗和非药物治疗的重要性，以及不治疗的危害和可能的结局，并强调坚持按医嘱用药的重要性，监测血糖值，从而减少依从性不佳的人数，提高糖尿病的控制率，降低由此引发的心脑血管疾病及糖尿病并发症的发生率。

本调查中，针对用药依从性不佳的原因，如经常忘记用药，用药方案太麻烦、讨厌药物的副作用、记不清医嘱而依从性不佳等，医务人员可和街道、社区门诊部联手，建立家庭档案，掌握社区患者的健康信息，制定诊疗方案，定期随访。门诊医师在为病人开具处方时，应根据患者具体情况，尽量选择长效制剂，方便患者服用，同时要简明、扼要，用通俗的语言对患者做好药物不良反应的告知，鼓励患者坚持用药。还可以发动患者家属、亲友等监督、提醒患者按时用药，也可通过发放能储存一周、一日药量的药盒等，增强提示功能，促进患者用药，提高糖尿病患者的用药依从性，将患者血糖控制在理想范围内。

糖尿病药物治疗是一个长期甚至终生的过程，医护人员应该同患者建立起良好的医患关系，及时向患者提供有关的知识，回答患者提出的各种问题，从而形成糖尿病治疗的良性循环。

目前糖尿病的治疗主要采取综合方案[7]，包括糖尿病教育，饮食控制，运动治疗，血糖监测和药物治疗等，成为糖尿病治疗的“五驾马车”。在治疗的过程中，不仅要监测血糖，同时还要监测体质量，体质指数，血压、血脂、肝肾功能，尿常规，足背动脉，眼底，心电图等的改变，以了解有无并发症，采用相应的综合防治。对老年患者，提高血糖控制达标率与治疗安全性成为近年来临床医生关注的重要内容[8]。在糖尿病的治疗过程中，既要控制高血糖，又要减少低血糖事件，尤其是避免重度和夜间低血糖的发生。糖尿病患者常合并多重其他心血管危险因素和高比例的心脑血管疾病，是心脑血管事件的高危人群。积极干预危险因素，同时在控制某一种危险因素时应注意尽可能改善或者至少不加重其他心脑血管危险因素，才能遏制糖尿病的进展，全面改善其预后。

本研究中，用药不合理的比率为30.6%。所占比例不小。合理的糖尿病治疗方案，可实现安全有效控制血糖的目的，保护和逆转胰岛β细胞功能，改善组织的胰岛素抵抗。用药遵循安全、有效、经济的原则，并且要顾及费用/效益比值，尽早地采用药物联合治疗，能够发挥降糖的最大作用，减少用药的不良反应和副作用，使糖尿病患者受益。如：①肥胖者宜选用二甲双胍、非肥胖者选用磺酰脲类药物，因为二甲双胍可使体质量下降。阿卡波糖对于饮食疗法不能控制的2型糖尿病有良好的作用，不论肥胖或非肥胖均可使用。对于胰岛素储备功能很差的非肥胖型者当降糖药物控制不理想时要及时使用胰岛素治疗。②长期服用磺酰脲类药物可使胰岛功能进行性减退，其原因可能是胰岛β细胞功能恶化或外周组织对胰岛素发生抵抗，应尽早换用双胍类噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和胰岛素。③对FBG较高者宜选用格列本脲和格列美脲；PBG升高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮，因其口服后吸收快，最高药效时间与进餐后血糖峰时相一致，所以不会引起下一次的低血糖的反应；并且格列吡嗪可增强第一时相胰岛素的分泌；病程较长，且FBG较高者可选用格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药物的控释、缓释制剂。④α-葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素或磺脲类药物合用时，有发生低血糖的危险性。非磺脲类胰岛素促泌剂与二甲双胍或α-葡萄糖苷酶抑制剂合用有协同作用，容易出现低血糖。非磺脲类与磺脲类作用机制相同，两者不可联用，并且对磺脲类不敏感者不要再使用非磺脲类降糖药物。⑤要注意降糖药物与其他药物之间的联合用药问题。使用胰岛素时要注意：①胰岛素制剂种类，由于胰岛素类似物的多方面优势，在2010年《中国2型糖尿病防治指南》中明确指出[9]，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素，并被推荐使用。②起效和维持的时间与就餐时间的关系及与注射部位关系。③注射时要经常变换部位，且两次注射点要间隔2 cm，以确保胰岛素的吸收稳定，同时防止发生皮下脂肪营养不良。④胰岛素应该冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再用。

4 小结

糖尿病对于健康危害很大，糖尿病患者发生糖尿病并发症、死亡的危险显著增高。提高用药依从性是改善糖尿病患者生活质量、降低心脑血管疾病和糖尿病并发症的发生率和死亡率最有效和最经济的手段。目前，我国糖尿病患者的治疗率、控制率均很低，防治工作任重道远，亟待加强。希望通过提高临床医生、患者及全社会对糖尿病诊治的关注，使更多的糖尿病患者获益。

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