人工鼻在无机械通气的人工气道中的应用

朱海兰

温州医学院附属乐清市人民医院重症医学科，浙江乐清 325600

随着危重病学的不断发展，人工气道的建立在抢救危重患者的生命中极为重要，人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。 人工气道的建立使人的正常呼吸道功能丧失，不能对吸入的气体进行加温、湿化、过滤和保湿作用，从而容易引起肺部并发症和窒息等[1]。 因此为了维持气道黏膜-纤毛系统正常的生理功能和防御功能，人工气道必须充分湿化保持湿润， 维持分泌物的适当黏度。使用机械通气的人工气道可以通过在呼吸机上配备加温加湿装置来湿化气道，而无机械通气的人工气道如何湿化？临床上常用气道内持续滴入湿化液或气道冲洗，这两种方法湿化液量难以控制，易引起患者刺激性咳嗽、憋气、心率增快和血氧下降、血压增高等并发症，尤其在脑血管意外患者中后果更为严重。本研究对建立有人工气道但无机械通气的患者使用人工鼻进行气道湿化，取得了满意的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011 年5 月～2013 年5 月收治温州医学院附属乐清市人民医院重症医学科，且建立有人工气道但无机械通气患者90 例，其中男58 例，女32 例。 年龄21～84 岁，平均（56.6±10.4）岁；颅脑外伤28 例，脑出血22 例，大面积脑梗死8 例，高位截瘫8 例，多发伤10 例，有机磷农药中毒6 例，慢性阻塞性肺气肿8例；人工气道建立时间平均为（35.0±8.5）d，所有患者诊断均根据危重疾病的诊断标准确立。将所选患者随机分为实验组和对照组， 每组各45 例。 两组患者年龄、性别、病种、病情、用药情况、人工气道建立时间一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

实验组采用人工鼻进行持续气道湿化，即用人工鼻直接与人工气道相连，测孔接吸氧管。 对照组采用微量泵持续气道湿化，将剪去针头部分的一次性头皮针接于微量泵延长管末端，前端软管直接插入人工气道内3～5 cm，以2～4 mL/h 持续向气道内滴入湿化液（0.9%氯化钠溶液），气道口使用氧气面罩罩住，同时通过面罩给氧。 两组都给予相同的基础护理，翻身拍背2 h/次，观察痰液情况，及时吸痰，同时根据药物敏感试验给予相应的抗感染治疗。

1.3 观察项目

评价两组患者痰液湿化效果、痰痂形成而造成堵管情况、呼吸道刺激情况、肺部感染发生率及痰培养阳性情况。

1.4 评价依据

1.4.1 湿化效果评价[2]①湿化过度：听诊患者气道内有痰鸣音；患者频繁咳嗽，烦躁不安；可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降；痰液稀薄，需频繁吸痰。 ②湿化不足：听诊气道内有痰鸣音；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等；导管内可形成痰痂；痰液黏稠，不易吸出或咳出。 ③湿化满意：听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静；导管内无痰栓；痰液稀薄，能顺利吸出或咳出。

1.4.2 呼吸道刺激情况的评价指标 在气道湿化过程中平均每15～30 分钟以内发生连续性咳嗽或呛咳1 次或多次、痰液为血性痰或肺部有哮鸣音即为呼吸道刺激表现。

1.4.3 痰痂形成情况的评价指标[3]①无痰痂：管壁四周干净无黏液，痰液稀薄，痰液量为2～3 mL/h，容易吸出；②轻度：痰痂堵管<1/3 管径，插入16 号吸痰管受阻，但能通过，痰液量为1～2 mL/h，较难吸出；③中、重度：痰液黏稠，痰液量为<1 mL/h，难以吸出，痰痂堵管>人工气道1/3 管径，插入16 号吸痰管困难，勉强通过或不能通过，需更换导管[4]。

1.4.4 肺部感染发生情况 指在建立人工气道后48 h发生的新的感染性肺实质炎症 （原有肺部感染者除外），如符合下列2 个条件者就可以诊断为肺部感染：①体温≥38.3℃或比平时体温上升≥1℃；②X 线显示新发生或进展有肺浸润；③气管支气管内出现脓性分泌物； ④血白细胞计数>10×109/L 或比基础白细胞增高25%以上。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0 对数据进行分析， 正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气道湿化效果比较

实验组气道湿化满意比例高于对照组，气道湿化不足及气道湿化过度所占比例均低于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。 见表1。

表1 两组患者气道湿化效果评价[n（%）]

2.2 两组痰痂形成情况比较

实验组无痰痂形成所占比例高于对照组，轻度痰痂形成及中、 重度痰痂形成所占比例均低于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。 见表2。

表2 两组痰痂形成情况评价[n（%）]

2.3 两组其他相关并发症发生情况比较

实验组肺部感染发生率、 呼吸道刺激症状发生率、痰培养阳性率均低于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。 见表3。

表3 两组其他相关并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

人工鼻是模拟人体解剖湿化加热系统的机制所造的替代性装置，又称温-湿交换过滤器（HME），它能模拟人鼻的功能，通过收集和利用人体呼出气体中的热和水气来温热和湿化吸入的气体，使气道保持良好的温热的湿化状态[5]，从而维持了呼吸道黏膜-纤毛系统的正常生理功能。国内研究证明在无机械通气的人工气道上应用人工鼻可使气道基本保持29～32℃的温度，80%～90%的相对湿度[6]，从而减少痰液分泌量和降低湿化不足、湿化过度、呼吸道刺激征等并发症。而采用微量泵持续气道湿化法湿化气道时，很难控制湿化液量，每小时泵入量多，造成湿化过度，痰液量多，患者刺激性咳嗽增多，气道阻力增加。 湿化液量过多还可造成肺水肿，心脏负荷增加，可损害肺泡表面活性物质，造成肺泡萎缩或肺顺应性下降，影响通气效果，患者也难受。每小时泵入量少，湿化效果达不到，使气道内痰痂形成，发生堵管，从而增加气道阻力、气道陷闭合低通气。通过对比，实验组湿化效果较对照组明显要满意，痰痂形成而造成堵管的情况明显要少。

人工鼻的结构为双层瓦椤纸样[7]，能充分地过滤掉吸入气体的灰尘、细菌，避免其进入下呼吸道，这样增加了吸入气体的纯净度，从而大大降低了外部细菌的侵入，减少肺部感染的发生，减少了痰量及吸痰次数，且人工鼻与人工气道衔接紧密，日常护理如翻身、拍背和咳嗽时不易脱落，避免患者咳嗽时痰液到处飞溅，减少了痰液对环境的污染，从而使院内交差感染的机会大大减少。对照组人工气道口直接暴露于空气中，易引起感染。如表3 所示，实验组肺部感染发生率及痰培养的阳性例数明显低于对照组。

由于人工鼻是直接接在人工气道上，减少了更换湿化液和导管、针筒等工作量，这样减少了护士的工作量。 且人工鼻使用简单，更换方便，轻巧舒适，不影响清醒自理患者的基本生活。

人工鼻在临床应用中也存在一定的局限性，由于人工鼻是通过收集和利用人体呼出气体中的热和水气来温热和湿化吸入的气体，其不会额外提供热量和水分，对气体量大，低温，脱水的患者会影响效果；同时也不适用于呼吸道有大量泡沫样分泌物或咳血、咯血的患者及咳嗽反射强烈的患者。使用时应严格无菌操作，每72 小时更换1 次，被痰液污染或发生堵塞时应及时更换[8-9]。 人工鼻为一次性物品不能重复使用，是因为人工鼻中的氯化锂海绵在清洁消毒后将失去温化、湿化和过滤作用[10-12]。

综上所述，无机械通气的人工气道使用人工鼻进行气道湿化，湿化效果更佳，能有效降低相关并发症的发生，同时降低了医院感染的发生率，缩短了患者的住院时间，也减轻了患者的痛苦，减少了护理工作量，同时也大大提高了医疗护理质量，值得临床推广应用。

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