探讨小梁切除手术并发症的预防

韩海仙，武余林

(山西省晋中市第二人民医院，山西 太谷 030800)

临床上小梁切除手术是经典抗青光眼滤过手术，眼科已普遍使用。小梁切除手术后浅前房是常见的并发症，脉络膜脱离、恶性青光眼是术后最严重的并发症，角膜后弹力层脱离是近年呈增多趋势的并发症。本文探讨和总结小梁切除手术后并发症的预防措施，对晋中市第二人民医院眼科在原发性闭角型青光眼行小梁切除手术患者是否使用预防措施病例的临床资料进行了回顾性总结与分析，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2006 年6 月至2011 年6 月收治原发性闭角型青光眼，实施小梁切除手术200 例230 眼，使用了预防措施病例(观察组)。其中急性闭角型青光眼160例164 眼，男性55 例，女性105 例;慢性闭角型青光眼40 例66 眼，男性14 例，女性26 例。年龄42 ～87 岁，平均年龄57 岁，术前眼压控制在正常范围。

选择2001 年6 月至2006 年6 月收治原发性闭角型青光眼，实施小梁切除手术200 例230 眼均未使用了预防措施病例(对照组)。其中急性闭角型青光眼150 例170 眼，男性54 例，女性96 例;慢性闭角性青光眼50 例60 眼，男性25 例，女性25 例。年龄45 ～82 岁，平均年龄58 岁，术前眼压控制在30 ～14 mm Hg之间。

1.2 术式及方法

观察组:术前情况:a)术前妥布霉素地塞米松眼药水点眼。b)术前1 d，停用缩瞳剂(毛果芸香碱滴眼液)及房水生成抑制剂。c)对于短眼轴、小角膜的青光眼患者，应尽量不使用缩瞳剂。d)在眼压基本控制正常范围后进行手术。术式全部为小粱切除术。手术中应注意:a)15°刀在颞侧角膜周边行前房穿刺，缓慢放出少量房水。b)小梁切除切口内口以不超过Schwalbe 线后0.6 mm。c)前房穿刺口注入BSS 液形成前房。d)其中43 只眼行巩膜瓣可调整缝线手术，做角膜缘为基底的三角形巩膜瓣，厚约1/2 巩膜厚度，于巩膜瓣两侧各做1 针可调整缝线。e)有恶性青光眼易患因素的患者施行滤过手术时，手术完成时用阿托品眼用凝胶滴眼。

对照组:术前情况:a)术前妥布霉素眼药水点眼局部消炎。b)术前持续局部应用缩瞳剂(毛果芸香碱滴眼液)及房水生成抑制剂。c)对于短眼轴、小角膜的青光眼患者，使用缩瞳剂。d)术前眼压控制在30 ～14 mm Hg之间。手术方式小梁切除手术。手术中与观察组区别:a)没有用15°刀在颞侧角膜周边行前房穿刺，缓慢放出少量房水。b)小梁切除切口内口以Schwalbe 线后0.5 ～0.8 mm。c)没有前房穿刺口注入BSS 液形成前房。d)没有行巩膜瓣可调整缝线手术，e)有恶性青光眼易患因素的患者施行滤过手术时，手术完成时没有使用阿托品眼用凝胶滴眼。

1.3 术后处理

两组患者术后均给予每天裂隙灯下检查滤过泡、角膜、前房深度、晶状体等，同时测量眼压，若前房浅则详查眼底，观察是否有脉络膜脱离，对疑有结膜瓣渗漏者，行荧光素检查和B 超检查，术后常规给予抗生素、皮质类固醇及散瞳等治疗，根据前房形成情况、滤过泡弥散程度、眼压高低及术后反应酌情早期眼球按摩，术后常规滴抗生素及激素滴眼液，如果术中做巩膜瓣可调整缝线，术后2 周内根据眼压情况适时拆除巩膜瓣可调整缝线。巩膜瓣可调整缝线拆除时机:术后前房形成良好或眼压在10 mm Hg以上，可于术后5 ～10 d内拆除第1 根可调整缝线，2 d后拆除第2根可调整缝线。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0 统计软件进行数据分析，采用χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后观察1 周并发症情况。观察组，术后出现各种并发症共计6 眼，占2.6%。对照组术后出现各种并发症共计20 眼，占8.6%。见表1。

表1 术后观察组和对照组并发症情况比较 眼

3 讨论

青光眼小梁切除术是抗青光眼常用术式，技术操作虽较简单，但手术要求颇为严格，手术时不仅要求对眼组织的损伤尽量减少，而且还要保持着术后好的视功能及正常范围的眼压。但术后并发症发生率较高，导致手术失败，如何预防青光眼小梁切除术术后并发症发生，根据目前了解的发病原因以及临床经验体会，是从围手术期预防措施为主。

3.1 预防浅前房发生的措施

浅前房是小粱切除术后最常见的并发症。预防发生浅前房最重要的是:a)术前充分降低眼压;b)闭角型青光眼患者术前1 d，停用缩瞳剂，因为术前较长时间用缩瞳剂，可使晶状体变厚、位置前移，前房变浅;c)术后散瞳，是促使前房形成的重要措施;d)术前1 d停用房水生成抑制剂，保证术后有足够的房水产生以利于滤过形成，防止术后低眼压及浅前房;e)术中应注意巩膜瓣厚度至少应达1/2 ～1/3 巩膜厚度，这样的巩膜瓣塑形性好，不易皱缩，复位时与巩膜床对合较好［1］;f)如果制作的巩膜瓣太薄，对滤过的封闭性差，易形成浅前房;g)还有手术中巩膜瓣可调整缝线在小梁切除术中的应用，相对紧密缝合巩膜瓣，能恢复和维持前房的深度，减少浅前房的发生。

3.2 预防脉络膜脱离发生的措施

睫状体或脉络膜脱离的发生与术前眼压状态和手术时机有关。术前充分降低眼压及术中充分麻醉软化眼球的原因为:a)高眼压状态下，术中打开前房时眼内压骤然下降，晶状体前移，睫状体血管因负压而通透性增加，致脉络膜脱离发生;b)急性期高眼压期、慢性闭角型青光眼手术前局部使用激素减轻睫状体和脉络膜炎症反应;手术中小梁切除切口内口以不超过Schwalbe 线后0.6 mm。原因为因切口偏后损伤了巩膜突，从而使附着于该处的睫状肌纵形纤维发生分离，导致前房与睫状体上腔沟通，进而引起脉络膜脱离;c)术毕从前房穿刺口注人生理盐水，术终恢复好前房;d)手术中巩膜瓣可调整缝线在小梁切除术中的应用，术后维持眼压及前房［2］。

3.3 预防角膜后弹力层脱离发生的措施

近年来青光眼小梁切除术后引起角膜后弹力层脱离有病例增多迹象，可能与手术中从侧切口放液及术毕前房注液有关，可能导致高眼压时间较长，角膜水肿，角膜层间相对疏松，年龄偏大角膜内皮功能不好［3］。预防措施为在小梁切除术中做侧切口时操作轻柔，穿刺刀锋利，向前房注射时用力不能过猛，对于年龄偏大、角膜有水肿情况时，尽量不做或少做。

3.4 预防恶性青光眼发生的措施

恶性青光眼是抗青手术中的一种严重并发症。目前研究表明，由于解剖特征 如小眼球、短眼轴、小角膜、浅前房、窄房角、睫状环小及晶状体相对较大等，可使患者的睫状体与晶状体之间间隙狭小，且晶状体虹膜隔靠前是诱发恶性青光眼的最基本的解剖学因素［4］。有恶性青光眼易患因素的患者施行滤过手术时，a)应加强术前术中及术后的观察处理;b)对于短眼轴、小角膜的青光眼患者，应尽量不使用缩瞳剂，缩瞳剂可使晶状体变厚、位置前移，前房变浅;c)术前应将眼压控制到接近正常，由于前房压力骤降导致晶状体向前脱位;d)术中应缓慢释放房水，如果房水大量涌出致眼压骤降，晶状体虹膜隔前移，易形成恶性青光眼;e)采用可调节缝线，维持术后早期滤过，避免晶状体虹膜隔前移;f)手术完成时用阿托品眼用凝胶滴眼，充分散大瞳孔，前房形成，减轻睫状体痉挛;g)术后局部应用糖皮质激素类的眼药及球侧注射地塞米松，以减轻睫状体的水肿［5］。

本资料结果显示，实施小梁切除手术后，观察1周，观察组术后出现各种并发症共计6 眼，占2.6%;对照组术后出现各种并发症共计20 眼，占8. 6%。两组比较，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。表明使用了预防措施后并发症的发生率明显降低。故重视围术期的各个环节，术中注意手术操作中的方法技巧，是避免发生小梁切除术后并发症最重要的措施，且提高了青光眼手术的安全性。

［1］ 孙兴怀，嵇训传，楮仁远，等. 青光眼滤过术后浅前房原因探讨［J］.中华眼科杂志，1995，31:39-41.

［2］ 尹金福，吴玲玲.巩膜瓣松解缝线小梁切除术的临床观察［J］. 中华眼科杂志，1994，30:259.

［3］ 荆国利，陈梦平，王松国.小梁切除手术后角膜后弹力层脱离的防治［J］.中华现代眼科杂志，2005(7):657.

［4］ 王 涛. 恶性青光眼［J］. 国外医学:眼科学分册，1997，21(2):77-83.

［5］ 李凤鸣. 眼科全书［M］. 北京:人民卫生出版社，1996.