开放复位内固定治疗三踝骨折

王金华，靖光武，童 杰

（江汉大学 附属医院骨科，湖北 武汉 430015）

三踝骨折是指踝关节的内踝、外踝和后踝骨折，是一种比较复杂的关节内骨折。临床上发生率较高，如处理不当，对踝关节的功能影响极大，甚至导致一些医疗纠纷的发生。江汉大学附属医院于2007 年7 月－2011 年10 月收治26 例三踝骨折的病例，采用开放复位、钢板、空心钉、钢丝张力带等方式内固定以及术后康复治疗后，取得满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组26 例，男15 例，女11 例，年龄27～76岁，平均年龄54.3 岁，6 例合并有高血压病史，3例有糖尿病，2 例合并其他部位骨折。1 例桡骨远端骨折，1 例肱骨近端骨折，4 例合并下胫腓韧带损伤，表现为下胫腓联合间隙增大。全部病例常规血液、肝、肾、心、肺功能检查及X 线正、侧位拍片（图1、图2）和踝关节CT 扫描。

图1 术前正位片

图2 术前侧位片

1.2 术前准备

病人收住院后，患肢立即行石膏外固定，10例畸形严重者行跟骨骨牵引。患肢抬高，尽快完成上述术前检查，积极治疗合并症，请内科会诊，控制血压和血糖，处理好合并的骨折。桡骨远端骨折者行闭合复位、石膏固定，肱骨近端骨折者行闭合复位、三角巾悬吊固定。同时使用一些减轻组织肿胀的药物和甘露醇、β－七叶皂甙等加快肿胀的消退。6 例踝关节周围出现水泡，均为已行跟骨牵引的患者，抽尽积水，外涂碘伏，防止皮肤感染，待检查完毕，水泡消退后准备手术。伤后至手术时间3～9 d，平均4.5 d。

1.3 手术方法

手术采用单侧腰椎麻醉或连续硬膜外麻醉，患肢上止血带，手术复位、固定顺序是先作腓骨后外侧纵切口，暴露出后踝和外踝，如后踝骨片完整，直视下复位，从骨片后方向胫骨前面打入2～3 根银导针，沿导针方向再由前向后或由后向前置入2～3 根空心螺钉，钉尖正好穿过骨皮质为宜。如后踝骨片不完整，则后踝用解剖钢板螺丝钉固定。后踝固定完成后，同切口复位外踝。外踝用腓骨远端解剖钢板螺丝钉固定。待处理完毕后，再作内踝前内侧半弧形切口暴露内踝，并直视下复位，用布巾钳或复位钳暂时固定。由内踝向胫骨上后方向打入克氏针作导针，并作C 臂透视，证实复位满意后再沿导针打入空心螺钉，或作张力带固定（图3、图4）。4 例下胫腓韧带有损伤者，完成上述内固定后，踝关节稍背伸中立位，在踝关节面上方2 cm 处平行于踝关节面的平面方向上，冠状面上向前成30 °从腓骨的外侧向胫骨的内侧钻入1 枚4.5 mm 松质骨螺钉，穿过三层骨皮质（腓骨外侧、内侧及胫骨侧骨皮质）进行固定，旋紧后透视下见胫腓联合间隙正常，冲洗切口。后外踝切口放置引流管，关闭切口，下止血带。

图3 术后正位片

图4 术后侧位片

1.4 术后处理

止血带充气前30 min，静脉用1 剂抗生素预防切口感染，术后原则上不用抗生素，除非身体其他部位存在感染。术后是否再行外固定，则根据手术中内固定的情况而定。如患者年轻，骨质量良好，骨折片大而完整，内固定可靠，则术后不作外固定。如内固定不够坚固，合并韧带损伤者，术后行石膏夹板固定。术后36 h 左右拔除引流管。未作外固定者术后第2 天起，鼓励患者循序渐进地活动踝关节，二周后适当负重。术后行石膏固定的患者，嘱早期行脚趾活动及小腿肌群等长收缩，石膏固定3～4 周，石膏固定期间扶双拐下地活动，去除石膏后，逐渐加强踝关节功能锻炼，术后6 周、12 周、半年复查X 线片。

1.5 疗效评估方法

术后定期随访，通过拍片了解骨折愈合的情况和时间，并对病人的自觉症状（主要是疼痛）步态、回归社会等状况进行评估。结果用优、良、一般、差来表示。优：代表骨折已愈合，无疼痛，步态正常，生活工作正常；良：代表骨折已愈，长时间行走后有疼痛和轻度肿胀，可正常上班或工作。一般：骨折已愈合或延迟愈合，行走时有疼痛或轻微跛行；差：骨折未愈，不能行走或影响行走。

2 结果

本组26 例均获随访，随访时间12～18 个月，平均13.6 个月。骨折在12 周后复查时全部骨性愈合，无切口感染、畸形及创伤性关节炎等并发症发生。按常规疗效评估方法，本组优18 例、良6 例、一般2 例、差0 例，疗效优良率在90%以上，疗效满意。

3 讨论

三踝骨折是比较复杂的关节内骨折，常合并有多组韧带的损伤，关节的稳定性破坏严重。如治疗不及时、不全面，容易引起创伤性关节炎［1－2］。目前共识的观点是，解剖复位、可靠内固定［3］，但在手术时机、手术治疗的顺序、韧带损伤修复的指征方面尚存在一些异议。本文就上述3方面问题谈一点体会。

3.1 手术时机的选择

三踝骨折由于多因旋转、扭伤暴力所致，伤后骨折处肿胀明显，国内、国外多数学者主张早期手术［3－5］，这无疑是正确的。但是，由于各地医疗条件限制，特别是一些基层医院，很难在伤后6～8 h 完成术前检查和手术准备，因此不能过分强调早期手术。在充分的术前准备和水肿消退情况下，再进行手术，依然会取得满意的疗效。值得注意的是，静脉滴入抗生素一定要求在上止血带30 min 前输入，使手术区组织中有足够浓度的抗生素，因为上止血带后已阻断了血液循环，术中、术后用药意义不大。这点对于预防切口感染很重要。本组26 例，手术在伤后平均4～5 d 进行，没有出现伤口问题。笔者的体会是充分的术前准备，精细的手术操作，合理的用药比过分追求早期手术更为重要。

3.2 手术顺序的选择

三踝骨折手术时，相对难点在于后踝的显露和固定。多数学者均认同先行后踝的显露和固定，理由是如先行外踝固定、内固定的钢板可能影响后踝的显露。也有学者认为可先行外踝复位和固定，认为外踝固定后可提供内踝及后踝复位的参考长度。笔者的体会是此参考意义不大。因为踝关节面大部分一般是完整的，前踝完整即为后踝及内踝复位提供长度参考基准。如果是Pilon 骨折，外踝的参考价值比较重要。因此，笔者认同先后踝再外踝的手术顺序。如果有必要，再行下胫腓联合的固定处理。

3.3 下胫腓骨联合损伤的修复选择

下胫腓联合有胫腓前韧带、胫腓后韧带和骨间韧带组成，完整的内踝和外踝（包括解剖骨折复位及坚强的内固定术后）也对稳定下胫腓联合有协同作用。三踝骨折，特别是C 型骨折常常合并下胫腓联合的损伤，但并非都需要作韧带的的修复和固定。选择下胫腓联合修复和固定的指征：①外踝固定后冠状面上用复位钳或骨钩向外牵拉腓骨或在矢状面上向前向后推压腓骨。如有明显移动感，表示下胫腓联合不稳定。②观察术前踝关节正位片上胫腓重叠的程度，正常情况下有6 mm 左右的重叠［5］（图5），重叠小于1 mm 或分离有手术指征。修复时，踝关节之所以置于稍背侧中立位，原因在于距骨前宽后窄。背伸后距骨全部正好位于踝穴内，以免修复后下胫腓联合过紧。另外，由于腓骨位于胫骨的后外侧，从腓骨外侧向胫骨内侧置入松质骨螺钉时，冠状面上要用1 个30 °向前的角度（图6）；如此，螺钉正好位于两骨的骨髓腔中央。一般固定2～3 个月后韧带修复完成。正常情况下，下胫腓联合有0.13～0.18 mm 的活动范围，患者正常活动后以免断钉。故术后3 个月后可在局麻下下除该螺钉。近年来，由于腓骨钩钉的临床应用，实现了下胫腓联合损伤后的生物力学固定，有效地解决了下胫腓联合的微动问题。

图5 踝关节正位片，正常情况下，踝穴上方1 cm 处，胫腓骨重叠约6 mm

图6 冠状面向前约30°角拧入胫腓联合螺钉

总之，三踝骨折患者，经过充分的术前准备，合理用药，解剖复位，可靠的内固定，正确有效的康复治疗，就能取得满意的治疗效果。

［1］ 严建宁，冯小云，许朝中，等. 三踝骨折的手术治疗［J］.医学信息：中旬刊，2011，24（3）：885－886.

［2］ 赵虬，王沛，马信龙，等. 旋前、后外旋型三踝骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2004，24（1）：3－6.

［3］ 黄卫民. 手术治疗三踝骨折的临床疗效探讨［J］. 骨科，2012，3（4）：209－210.

［4］ 周少怀，金捷，方红育，等.三踝骨折合并下胫腓联合损伤的临床治疗体会［C］//2009 年全国足踝外科学术研讨会论文汇编，2009：254－256.

［5］ 威斯.骨折［M］.李正维，吕智，王守丰，等译.2 版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：551－567.