喷他佐辛对芬太尼诱发呛咳反应的影响

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(青岛大学医学院附属医院麻醉科，山东 青岛 266003)

喷他佐辛是苯吗啡烷类的衍生物，是一种具有 “混合作用”的阿片类药物，对阿片受体兼有激动和拮抗作用,主要激动κ受体，对μ受体则有部分激动-拮抗作用，其镇痛强度为吗啡的1/4～1/2。有动物实验研究表明，弱阿片类镇痛药与强阿片类镇痛药联合应用能对抗后者的一些不良反应[1]。目前，国内术中辅助应用喷他佐辛的报道比较少。本研究旨在观察麻醉诱导前推注喷他佐辛对芬太尼所致呛咳的影响，为临床用药提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

拟行全麻下甲状腺肿瘤切除术病人 40例，男23例，女17例；年龄30～56岁；ASA Ⅰ～Ⅱ级；体质量48～76 kg。所有病人无心、肺、肝、肾严重病变，排除已知对全麻药物过敏、窦性心动过缓、对阿片类药物依赖、呼吸道畸形[2]、吸烟、2周内有上呼吸道感染的病人。采用随机数字表法将病人分为Ⅰ组和Ⅱ组，每组20例。两组病人性别、年龄、体质量等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有病人常规术前30 min分别肌注苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg。入手术室后开放外周静脉，输注乳酸林格液，常规监测病人收缩压(SBP)、舒张压 (DBP)、心率 (HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)，并记录基础值。Ⅰ组病人于麻醉诱导前2 min缓慢静脉推注喷他佐辛0.3 mg/kg，Ⅱ组不推注喷他佐辛。两组给予面罩吸氧，全麻诱导静脉推注咪达唑仑0.1 mg/kg，2 min后静脉注射芬太尼3 μg/kg，芬太尼注药时间小于3 s。再静脉注射丙泊酚2 mg/kg，之后给予罗库溴铵1 mg/kg，在诱导过程中当SpO2<92%则进行面罩手控呼吸，当SBP<12 kPa或DBP<8 kPa、HR<50 min-1时则分别用麻黄碱和阿托品处理。

1.3 观察项目

记录静注芬太尼后1 min内呛咳反应的发生情况。呛咳强度评定：未出现呛咳为0级，呛咳持续时间不超过3 s为1级，呛咳超过3 s为2级[3]。记录呛咳发生前后病人有无血流动力学指标波动。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 呛咳情况

Ⅰ组没有病人发生呛咳，Ⅱ组病人呛咳发生率为55%(1级3例，2级8例)，两组比较差异有统计学意义(χ2=9.176,P<0.05)。

2.2 呛咳前后血流动力学指标的变化

病人呛咳前后SBP、DBP、HR比较差异有统计学意义(t=9.428～15.423，P<0.05)。 见表1。

表1 呛咳前后SBP、DBP、HR比较

3 讨 论

芬太尼作为阿片类镇痛药，在全麻诱导中广泛应用，小剂量芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压反应，其机制可能是孤束核以及第9和第10脑神经核富含阿片受体，芬太尼与这些受体结合后可抑制来自咽喉部的刺激。在应用中，芬太尼可引起病人呛咳，呛咳反射虽然是一种防御性反射，但可使病人肺泡内压、胸膜腔内压、腹内压、眼内压、颅内压增高[4-5]，血压增高，心率增快，可能引发一系列不良后果,应给予高度重视。关于芬太尼在全麻诱导期引发呛咳的机制还不确切：有作者认为芬太尼中的枸橼酸能引发呛咳[6]；有些观点认为芬太尼能够兴奋迷走神经，进一步引起反射性的支气管痉挛和呛咳[7]。但是上述观点有其矛盾性，因PHUA等[8]研究发现，抗胆碱药阿托品未能减轻芬太尼所致的呛咳。芬太尼也可能是作用于呼吸道中的阿片受体而引发呛咳。 而在气管高反应的病人，芬太尼更易引起呛咳。诱导前吸入特布他林或者预先静注麻黄碱、丙泊酚、地塞米松、利多卡因、氯胺酮能不同程度地减轻呛咳反应。

本研究结果显示，Ⅰ组没有病人发生呛咳，而Ⅱ组呛咳发生率为55%，两组比较差异有统计学意义；呛咳病人呛咳前后HR、血压比较，差异有统计学意义。说明预先应用喷他佐辛可有效抑制麻醉诱导期间芬太尼所致的呛咳，使血流动力学指标更加稳定，增加了安全性。通过芬太尼类药物引起呛咳的机制推测，喷他佐辛抑制呛咳的机制可能是：①静脉注射芬太尼可能引起支气管平滑肌收缩，兴奋相邻气管、支气管的快速适应性肺牵张感受器引发呛咳，喷他佐辛通过一种中央门控机制作用于C-受体抵消芬太尼的作用；②喷他佐辛作为阿片受体部分激动剂抢先占据阿片受体，防止芬太尼与阿片受体的结合；③喷他佐辛通过抑制组胺的释放以抑制呛咳；④喷他佐辛对M受体激动作用能够拮抗芬太尼对μ受体的激动作用，进而抑制呛咳反射。

综上所述，在全身麻醉诱导前2 min静脉推注喷地佐辛0.3 mg/kg，能抑制芬太尼引起的呛咳，是一种有效的可行的临床方法。

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