基因多态性对华法林低强度抗凝治疗稳定剂量影响的前瞻性研究

许强，尹彤

华法林是临床上最为广泛使用的抗凝口服药物，其药代动力学较为特殊，其稳定剂量常常受到饮食、疾病状态、共用药物及基因因素的影响，其中目前较为公认的两个基因是细胞色素P450 2C9（CYP2C9）和维生素K环氧化物还原酶复合物1（VKORC1）。国际多项研究亦根据上述两个基因的变化提出了华法林的药物基因组学预测公式[1-3]。近年来，也有研究也发现另一个基因位点CYP4F2（rs2108622）对华法林剂量存在相对较弱影响[4]。目前关于上述三个基因位点多态性（SNP）对我国人群低强度抗凝治疗的影响程度，及与其他影响华法林剂量的临床因素之间的相互作用，尚缺乏相应的研究。本研究通过对解放军总医院门诊就诊的初始采用华法林抗凝治疗的患者进行SNP检测，初步探讨SNP对中国人群华法林低强度抗凝治疗稳定剂量的影响价值[5]。

1 资料和方法

1.1 研究对象 纳入2011年1月～2012年1月就诊于解放军总医院因各种原因拟行低强度华法林抗凝治疗的患者，事先告知患者研究方案并取得患者知情同意。排除标准：年龄＜18岁、治疗前半年内存在严重出血事件、有严重肝肾疾病、拟抗凝治疗时间短于3个月及入组后进行华法林抗凝治疗在90天观察期内仍不确定稳定剂量。

1.2 实验方案及检测指标 本研究为前瞻性观察研究。具体方案为：患者晨起空腹抽血测定国际标准化比值（INR）以及SNP并开始服用华法林（3mg qd），至服药后第4天晨起再次抽血检测INR，此后由解放军总医院抗凝治疗门诊临床医师自主决定华法林的调整方案和INR的检测频率，记录患者华法林治疗的稳定剂量，监测患者抗凝治疗直至90天。研究期间，指导抗凝治疗的临床医师以及患者本人完全不知晓SNP测定结果，知晓基因检测结果的实验研究者对患者的抗凝过程不知情。

1.3 基因测序 按照文献所述方法[6]，抽提患者外周血白细胞的基因组DNA，经PCR对CYP2C9 外显子7, VKORC1启动子, 和CYP4F2 外显子 11片段进行扩增，扩增后的PCR产物经ABI 3730 自动测序分析仪（Applied Biosystems，USA）进行测序，以检测 CYP2C9*3（rs 1057910），VKORC1 -1639 G/A（rs9923231）及CYP4F2 V433M（rs2108622）的基因多态性。

1.4 统计分析 采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间均值比较采用t检验或方差分析，组间计数资料比较采用χ2分析，采用多元逐步线性回归分析筛选对华法林稳定剂量存在独立影响作用的各项因素；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况及基因多态性分布 共170名患者完成了90天的抗凝治疗并达到华法林稳定剂量。平均年龄（59.3±15.5）岁；男性92例（54.1%）；平均稳定日剂量（2.81±1.10）mg，患者一般情况和基因多态性分布情况（表1）。

2.2 基因多态性对华法林稳定剂量的影响 对1 7 0 名患者根据其S N P 进行分组，比较每组的华法林稳定日剂量差异，结果显示，CYP2C9*3 （rs1057910）, VKORC1 -1639 G/A（rs9923231）及CYP4F2 V433M（rs2108622）的SNP均对患者华法林稳定日剂量均有显著影响（P＜0.05～0.01，表2）。

2.3 低强度抗凝治疗华法林稳定日剂量的独立影响因素分析 采用多元逐步线性回归分析判断各项临床及SNP中对华法林稳定日剂量的影响价值（表3）。结果显示，各项临床因素中，仅有年龄、体表面积和INR值是影响华法林稳定剂量的独立危险因素，其中INR值对华法林稳定剂量的影响贡献最大（约20.4%）；基因多态性因素中，CYP2C9*3（rs 1057910）, VKORC1 -1639 G/A （rs9923231）和CYP4F2 V433M（rs2108622）的基因多态性均对患者华法林稳定日剂量有独立且显著的影响；上述三个基因的多态性解释了18.6%的华法林稳定日剂量差异。

表1 患者的临床一般情况

表2 基因多态性对患者华法林稳定日剂量的影响

表3 低强度抗凝治疗华法林稳定日剂量的独立影响因素

3 讨论

研究证实，亚洲人群相对于欧美人群来说，对华法林的治疗反应更为敏感，其安全治疗窗更窄；多项在亚洲人群华法林抗凝治疗并发症的研究证实，在INR值控制于1.8～2.5之间时，患者的血栓及出血事件发生率最低[7,8]。因此，低强度抗凝是我国临床实践中常采纳的一项抗凝策略[9]。临床及基因因素对低强度抗凝治疗起始阶段的影响目前仍缺乏进一步的研究。

华法林的主要药理学作用是通过其S型异构体发挥的，而CYP2C9基因编码的酶对S-华法林的代谢具有显著的影响；VKORC1基因以及CYP4F2 基因的变异对于S-华法林的作用底物维生素K的代谢具有显著影响。既往针对上述三个基因位点的研究均是在标准强度抗凝（INR：2～3）的临床策略下进行的[10,11]。本研究发现，与标准强度抗凝治疗相似，低强度抗凝情况下，CYP2C9*3（rs 1057910），VKORC1 -1639 G/A（rs9923231），和CYP4F2 V433M（rs2108622）的基因多态性均显著影响患者所需的华法林稳定日剂量，提示即使进行低强度抗凝，了解患者上述基因型变异情况对及早预测患者稳定剂量、改进抗凝治疗反应仍存在一定的指导作用。

本研究发现，年龄、体表面积以及治疗后的INR值均是患者华法林剂量的独立影响因素，其中治疗后的INR值作为患者对华法林治疗的早期反应指标，对患者华法林稳定剂量差异的贡献程度最大，这显示早期测定患者INR反应对抗凝治疗的重要意义，即使明确了患者的年龄、体表面积、基因类型，也不能代替早期测定INR对患者华法林剂量调整的重要作用。但是即使引入了华法林治疗的早期INR指标，上述基因多态性指标仍然独立贡献了患者华法林稳定剂量差异的18.6%。本研究证实即使获得了患者治疗后的INR指标，基因多态性指标仍可辅助临床医师进一步精确预测低强度抗凝条件下患者的华法林稳定日剂量。

由于纳入患者数量较少，本研究并未进一步建立华法林剂量的预测公式。本研究结果显示，在目标强度为INR1.8～2.5的低强度华法林抗凝治疗中，CYP2C9（rs1057910）、VKORC1（rs9923231）、CYP4F2 （rs2108622）多态性对稳定剂量存在显著且独立于临床及INR指标的影响，可在临床工作中对上述三个SNP位点进行检测，相应调整华法令剂量，改进抗凝初期的治疗效果。

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