黄山市新型农村合作医疗制度运行情况分析

张为民

（黄山学院 经济管理学院，安徽 黄山 245041）

黄山市新型农村合作医疗制度运行情况分析

张为民

（黄山学院 经济管理学院，安徽 黄山 245041）

新型农村合作医疗制度是国家为防止农民“因病致贫、因病返贫”问题而实施的一项重大决策，是实现农民共享改革发展成果的重要体现。通过对黄山市新农合制度建立10年来的情况分析，梳理取得的成效和经验，剖析存在的问题，并对完善新农合制度提出相应建议，力求进一步提升运行效益。

新型农村合作医疗；保障水平；运行情况

前 言

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以“大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障”的农村医疗互助共济制度，是党中央、国务院为增强农民抵御大病风险的能力、保护农民身体健康、促进农村经济发展和社会稳定作出的重大决策。2003年10月，黄山市歙县作为全国第一批试点县建立了新农合制度。盖，参合农民从2003年的27.71万人提高到2012年的111.19万人。从各区县统计数字看，各区县参合率均达到90%以上且呈逐年增加的趋势，自2009年起全市各区县参合率均达到95%以上。总体上看，三个区的参合率高于四个县的参合率。

表1 2011、2012年黄山市各区县农民参合率

一、黄山市新型农村合作医疗制度运行情况

自2003年开始试点以来，黄山市立足市情，积极探索，稳步推进，使新型农村合作医疗取得了较快的发展。2008年全市3个区4个县已全部建立新型农村合作医疗制度，实现了全市新型农村合作医疗制度的全面覆盖，人均筹资水平已由2003年的30元提高到2013年的340元 （其中政府补助由20元提高到280元），参合农民的受益面和受益水平均有大幅度提升，一定程度上缓解了农民的就医费用负担。

（一）参合情况

2003年以来，歙县被作为全国第一批试点县启动新农合制度，2008年实现了以区县为单位的全市覆

（二）筹资情况

从总体上看，全市新型农村合作医疗筹资水平呈快速发展态势。2003年歙县启动新农合制度时，筹资水平为30元，其中农民个人缴纳10元，各级财政补助20元；到2012年筹资水平提高到290元，其中农民个人缴纳50元，各级财政补助240元；2013年提高到340元，其中农民个人缴纳60元，各级财政补助280元。

表 2 2003、2012、2013 年筹资标准

从合作医疗基金筹资构成看，2003年财政补助比例为66.67%，农民个人自筹比例为33.33%；2012年财政补助比例为82.76%，农民个人自筹比例为17.24%；2013年财政补助比例为82.35%，农民个人自筹比例为17.65%，财政补助占筹资标准的比例总体呈上升趋势。

（三）基金使用情况

2012年，全市筹资总额为3.86亿元（含历年结转资金），基金共支出3.51亿元，占累计可用基金的90.78%。

表3 2012年黄山市各区县资金筹集及使用情况表

2012年年报资料显示住院补偿占总支出的75.1%，门诊补偿占总支出的9.0%，住院分娩定额补助占1.2%，特殊病种支出占5.2%，其他支出占9.5%，这些数据体现了大病为主的补偿原则。

（四）农民受益情况

1.总体受益情况

表4 2011、2012年黄山市参合农民受益情况对比表

据2012年年报资料显示，全市参合农民累计受益216.98万人次，受益率为195.14%，较2011年提高56个百分点。其中住院补偿受益10.05万人次，门诊统筹补偿受益202.30万人次，住院分娩补偿受益0.82万人次，特殊病种补偿受益2.68万人次，其他补偿受益1.13万人次。

2.住院受益情况

首先，从住院受益面看，2012年全市参合农民住院率为9.03%，住院率由高到低的是歙县10.60%、屯溪区9.03%、徽州区8.62%、祁门县8.25%、休宁县7.92%、黄山区7.89%、黟县7.78%。

其次，从住院人次分布看，2012年全市参合农民县外住院人次占35.84%、县级住院人次占43.63%、乡级住院人次占22.52%。其中县级住院人次比例最高的是祁门县（64.52%），最低的是屯溪区（3.42%），乡级住院人次最高的是歙县 （27.87%），最低的是屯溪区（11.03%）。造成这种差距的原因，一是县域医疗服务水平高低与县域内住院人次占比呈正相关，如歙县和祁门县县域医疗服务能力较强，县域内住院占比较高；二是县域离中心城区的距离和交通便捷程度对参合农民就医选择有较大影响，如屯溪区、休宁县和徽州区到市级医疗机构就诊患者占比相对较高；三是农民人均纯收入水平也在一定程度上影响了患者的就医取向，收入高的区县患者流出比例相对偏高。

第三，从住院实际补偿比看，2012年全市住院实际补偿比为59.13%，较2011年提高了7.02个百分点，其中县外医疗机构、县级医疗机构和乡镇卫生院住院实际补偿比分别为52.45%、68.01%、77.91%。住院实际补偿比由高到低的是黄山区60.09%、祁门县60.01%、黟县59.90%、休宁县59.10%、歙县59.07%、徽州区58.25%、屯溪区55.06%。

第四，从住院次均费用看，2012年全市次均住院费用为4434元，略低于全省4442元的平均水平，其中县外、县级和乡镇卫生院次均住院费用分别为7489元、3342元、1195元，均低于全省的平均水平（全省平均水平为县外9239元、县级3543元、乡镇1261元）。

第五，从住院最高补偿额看，2003年最高补偿额为1万元，2012年提高到20万元，2012年黄山市有4位参合农民得到了20万元的最高补偿。

二、黄山市实施新型农村合作医疗制度的基本经验

新型农村合作医疗制度自2003年试点以来能迅速取得较大成效，得到广大农民群众的认同和欢迎，得益于黄山市各级党委政府的高度重视和有关部门特别是社保、卫生部门的积极努力。通过10年的探索和实践，形成了具有黄山特色的基本经验。

（一）树立大局观念，将新型农村合作医疗工作融入经济社会大局

黄山市各级党委政府始终把解决三农问题作为一项重要任务，对实施新型农村合作医疗制度，各级党委政府及其有关部门态度积极，组织及时，措施有效，将加快建立合作医疗制度作为建设社会主义新农村的重要基础和完善农村社会保障体系的重要内容来抓，在市及区县两级政府成立了以政府主要负责同志为主任的新型农村合作医疗管理委员会，并成立了市新型农村合作医疗管理局和区县新型农村合作医疗管理中心等经办机构，配备了全额事业编制的管理人员。同时，注重发挥政府引导作用，着力构建长效机制，确保了新型农村合作医疗工作健康发展。

（二）以切实解决农民看病难、看病贵为突破口，高度重视农村三级医疗卫生服务体系建设

为全面推动新型农村合作医疗与其他农村卫生工作协调发展，黄山市在实施新型农村合作医疗制度的同时，始终高度重视农村三级医疗卫生服务体系建设。为引导农民“小病在乡镇，大病进县城”，自2007年以来，黄山市实施了县级医院新建改建项目10个，为101所乡镇卫生院、671座村卫生室进行房屋和设备配套建设，大大改善了农民群众的就医环境。同时，黄山市通过建立“驻乡责任医生”团队制度和“驻村责任医生”制度，实行县乡村一体化管理，有效提高了基层的服务能力，让群众就近就能得到较好的医疗服务。

（三）稳步发展，不断增强新型农村合作医疗制度的保障功能

为努力推进新型农村合作医疗制度，使全市农民自愿参合并由此享受其利益，首先是逐年提高了筹资水平，从2003年建立之初的30元提高到2013年的340元，其次是逐步扩大受益面，在以住院补偿为主的基础上，逐步扩大到住院分娩补助、普通门诊补偿、特殊大病补偿等多种补偿方式，受益率从建立之初的不到10%提高到2012年195%。再次是不断增强保障能力，每年根据基金运行情况，及时调整方案，降低起付线，提高封顶线和报销比例，尽最大努力提高参合农民的实际补偿率，住院补偿封顶线由2003年的1万元提高到20万元，住院实际补偿比由2003年的22.3%提高到2012年的59.13%。

（四）加强新农合资金监管，确保基金安全

各区县严格按照“公开、公平、公正”和“专款专用、专户储存，以收定支、收支平衡”的原则管理合作医疗基金。一是严把资金入户关。各乡镇在收取农民自筹资金时，均存入乡镇财政专户，筹资结束后统一进入县财政局新型农村合作医疗基金专户，封闭管理。二是严把资金使用关。从2008年8月份开始实行市内全部定点医疗机构参合农民住院“即时结报”工作，2010年又与部分省级医院合作实行“即时结报”工作，极大方便了参合农民及时就医补偿结算。对未实行即时结报的参合农民补偿款，将“新型农村合作医疗参保农民住院补偿金”纳入财政补贴农民资金“一卡制”发放。三是严把资金监督关。区县合管办每月在政府网站上公示合作医疗费用补偿情况，乡镇、村两级将合作医疗补助情况作为政务、村务公开的主要内容定期公布，广泛接受群众监督，确保了资金使用的透明度，也防止了套取和冒领现象。同时，各级新农合监督委员会和卫生行政部门也加强对新农合工作的督查，重点对定点医疗机构的诊疗和补偿情况、群众满意度等进行多次监督检查，确保新农合资金规范补偿，充分体现了公开、公平、公正的原则。

（五）加强管理，实施“四大能力建设”

按照省农合办要求，黄山市实施了“IC卡发到户、网络连到村、队伍建到乡、车辆配到县”的四大能力建设，所有参合农民凭IC卡刷卡就诊，包括村卫生室在内的定点医疗机构在网上即时结报。在2008年实现县域内即时结报、2009年实现全市范围内即时结报的基础上，2009年，歙县还与浙江湖州织里医院、休宁县与江西江湾医院实行了即时结报，方便了在外务工的患者即时得到补偿款。2010年开始与省立医院、安医附院、省立儿童医院等省级定点医院实行了住院垫付直报。

（六）推进支付方式改革试点工作，提高参合农民的受益度与满意度

2009年，黄山市在歙县、休宁县、祁门县等5个区县开展了门诊“总额预算、分期支付、绩效考核”改革，2010年实现全面覆盖。2011年7月起，在全市15家二级以上医院开展了按病种付费试点工作。自实施按病种付费工作以来，定点医疗机构切实加强了内部管理，严格按照临床路径和规范化治疗方案做到合理治疗、用药等，医疗费用上升态势得到了有效控制，参合农民受益程度进一步提高。

三、黄山市新型农村合作医疗制度运行中存在的问题

目前，黄山市新型农村合作医疗的发展总体上呈良好态势，广大农民得到了实在的利益，但也存在一定的困难和问题。

（一）等资的长效机制尚末建立

新型农村合作医疗制度互助共济的性质决定了必须坚持以农民自愿参加为前提，虽然黄山市已从建立制度之初的由乡村干部逐村逐户上门宣传动员农民缴纳参合基金，过渡到由农民在规定的时间和地点主动缴纳和上门收取相结合的资金筹集方式，但筹资的难度仍较大，筹资的成本相对较高，主要原因是外出务工人员多、主动参合意识不强等，参合率在很大程度上取决于乡村干部工作的努力程度，受农村经济体制、社会文化特点、农民价值观、信息覆盖面等因素影响，在相当长的时间内，全面推行个人主动缴费方式筹资仍然会有较大难度，筹资的长效机制未能建立。

（二）医疗机构控费的内生动力还未形成

从黄山市来看，新型农村合作医疗制度试点推广10年来，新农合筹资标准提高了10倍，但参合病人住院费用的实际报销比例仅增长了不到3倍。这里虽然存在客观因素，但医疗机构不合理用药、不合理检查导致医药费用不合理上涨也是不争的实事。其主要原因在于按服务项目累计收费仍然是医疗保险中最传统、应用最广泛的一种费用支付方式，在市场化程度日益提高的医疗环境下，医院为追求经济效益，将医生个人收入与科室效益挂钩，缺少控费的内生动力。2012年黄山市二级以上医院住院费用年增长9.7%，乡镇卫生院住院费用年增长12.4%，①这在一定程度上过度损耗了新农合资金，影响了参合农民的实际受益水平。

（三）县域医疗服务水平亟待提升

我国80%的卫生资源集中在大城市，其中80%又集中在大医院。黄山市现有县级公立医院11所，其中二级甲等医院4所，二级甲等中医医院2所，县级公立医院整体规模较小，服务水平偏低，仅以重症监护和血液透析为例，黄山市目前仅有歙县人民医院和祁门县人民医院开设了病房，这必然导致相应的患者到县域外就诊治疗。2012年，黄山市参合农民县域内住院率为64.97%，低于全省平均水平6.05个百分点。①

四、进一步完善新型农村合作医疗制度的对策建议

为确保新农合制度的持续健康发展，针对黄山市新型农村合作医疗制度运行中存在的困难和问题，提出对策建议。

（一）建立长效筹资机制

筹资的渠道畅通、筹资的方式适度、筹资的成本较低和筹资额度的可持续提高等,都是保障新农合发展的关键。当前，中央财政、地方财政和个人配套的筹资机制已经有了良好的基础，资金到位率较高，在此基础上，一是政府要不断追踪合作医疗成本的变化，研究新型合作医疗可持续发展的机制，从而保证各级政府财政支持力度和水平。二是改进个人参合模式，谭湘渝认为，新农合制度采取“自愿参保”模式虽然有助于制度推进，但在实施中却带来很多问题，如“逆向选择”问题、个人筹资难度大等，他主张应实施“强制保险”。[1]80-81邓大松等也认为，新农合制度必须改变“自愿参加”原则，代之以“适度强制”原则。[2]84如能将新农合的参保模式逐步过度为“强制参保”或“适度强制”，将极大地改善农民个人缴费情况。当前黄山市参合农民的受益率达到了195%，基本上每户都从新农合中受益，在目前无法改变参保模式的情况下，建议可以通过协议的方式从新农合补助资金和涉农补助资金中直接扣缴，同时进一步推进农民定时、定点主动缴费，降低筹资成本，提高工作效率。

（二）着力推进支付方式改革

一是推进按病种付费。按病种付费是在测算同级同类医疗机构以同样的技术诊疗、同一病种的平均成本的基础上，合理确定该病种的费用定额。新农合基金按照设定的报销比例乘以病种的定额费用，换算成基金支付定额。超出定额部分的医疗费用主要由医疗机构承担，低于定额部分的“节省费用”让医疗机构受益。这种约束与激励相容的机制，可以激发医疗机构控费的内生动力，建立节约型增收机制，使医疗机构通过提高服务效率、降低医疗成本来增加收入。二是要抓好总额预付方式改革，根据医疗机构上年度的住院人次、病种结构和费用水平，科学核定定点医疗机构全年可使用的基金总额和每季度拨付额，由定点医疗机构自行统筹使用，超额部分主要由医疗机构承担，从制度上引导医疗机构加强自我管理，有效控制医疗费用的不合理增长，提高新农合基金的使用效率，提升参合农民的受益水平，保障新农合基金安全。三是要开展按床日付费、按人头付费的探索和试点，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，促使医疗机构调整医药费用收入结构，防止过度用药、过度检查等，实现规范服务、控制费用的目标。

（三）加强对定点医疗机构监管

对定点医疗机构的监督管理是新农合的核心工作和中心环节，能有效制止不规范的医疗服务行为，直接关系参合农民的受益水平，也关系到新农合基金的安全。针对黄山市的实际情况，围绕“控费、控率”两个核心目标，将次均费用、每床日费用、平均住院日、大型检查阳性率、可报费用比例、病种结构及变化和实际补偿比等作为主要指标纳入定点医疗机构服务协议，采取专项稽查与随机抽查相结合的方式规范服务行为。同时实施基金风险预警，对各医疗机构参合患者次均医疗费用按高低分级别进行排序、通报、警示告诫并向社会公示，对控费控率执行较差的单位实行约谈制度。研究逐步将新农合对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员服务行为的监管，建立新农合医师管理制度对定点医疗机构从事新农合医疗服务医师进行管理，制定新农合医师违规行为判定标准和处理方法，构建起精确化监管的新模式。

（四）着力提高县域医疗服务能力

提升县域医疗服务水平，让更多的群众在县域内得到安全、有效、方便、价廉的医疗服务，是确保新农合基金安全的关键所在。一是要做好医疗机构的规划建设，在每个县重点办好一到两所县级医院（包括中医医院），使之达到标准化建设要求；二是要提高技术服务水平，重点加强重症监护科、血液透析、新生儿等科室建设，以及近3年来县域外转诊排名前4位的病种所在临床专业科室的建设。三是要加强人才队伍建设，引导经过住院医师规范化培训的医生到县级医院工作，落实县级医院医生到城市大医院进修学习制度，在县级医院设立特设岗位引进急需高层次人才，鼓励和引导城市大医院在职或退休骨干医师到县级医院执业。四是加强以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息化建设，推进县级医院转变管理服务模式，优化业务流程，规范服务行为，量化绩效考核。五是探索建立医疗服务集团、医疗服务联合体等形式，建立城市三级医院向县级医院轮换派驻医师和管理人员制度，推进县级医院与城市三级医院危重病例远程会诊、重大疑难病例转诊的工作机制。六是按照医疗机构级别、隶属关系、费用情况、政策执行情况对定点医疗机构分类管理，实行不同的住院起付线和报销比例，用经济杠杆引导不应外流或上转的病人在县内、基层或费用较低的医疗机构就诊，努力实现到2015年县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县的目标。②

结 语

新型农村合作医疗制度是一项政策性强、涉及面广、任务繁重的社会系统工程，是党中央国务院统筹城乡发展的重大举措，是参合农民实现“中国梦”的重要支撑。各级党委政府必须进一步提高认识，以高度负责的精神，切实履行职责，围绕正确处理好参合农民受益水平、医疗机构发展和基金安全三方利益关系，采取切实有效措施，解决运行中存在的困难和问题，不断促进新型农村合作医疗制度持续健康发展。

注释：

①黄山市新型农村合作医疗领导小组办公室．2012年全市新型农村合作医疗运行情况通报．黄农办[2013]1号．

②安徽省人民政府．关于县级公立医院综合改革的意见．皖政[2012]98号．

[1]潭湘渝．新型农村合作医疗保险制度参保模式研究[J]．改革与战略，2008（1）．

[2]邓大松，刘昌平．新型农村社保体系研究[M]．北京：人民出版社，2007．

An Analysis of the Operation of New Rural Cooperative Medical System in Huangshan City

Zhang Weimin

(School of Economics and Management,Huangshan University,Huangshan245041,China)

The new rural cooperative medical system is a major decision to be implemented to prevent farmers from being reduced to and going back to poverty due to illness.It reflects that farmers are sharing the fruits of reform and development.Through an analysis of the cooperative medical system in Huangshan in recent 10 years since its establishment,this paper summarizes its achievements and experience gained,analyzes the existing problems,and makes corresponding suggestions on new rural cooperative medical system improvement,seeking to further enhance the operation benefit.

new rural cooperative medical system;guarantee level;operation

R197.1

A

1672-447X（2013）06-0042-05

2013-09-24

张为民(1970-)，安徽太湖县人，黄山学院经济管理学院副教授，硕士，研究方向为社会保障。

曲晓红