应用PDCA循环对CRRT非计划性下机实施干预管理的效果探讨

孙云花 孙兰 陈立萍

（江苏省盐城市第三人民医院，江苏 盐城224001）

连续性血液净化治疗（CRRT）是目前ICU内抢救急危重病人的有效方法之一，尤其在治疗急慢性肾功能衰竭合并有多脏器功能衰竭方面，具有许多独特的优势[1]。临床上经常会出现CRRT因为各种原因，没有顺利完成治疗时间而提前下机。PDCA循环又称戴明循环，可分为计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）四个阶段，是一个质量管理标准化、科学化的循环系统，是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程[2]。我科运用PDCA循环对CRRT非计划性下机实施干预管理，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月～2012年1月收治的需行CRRT治疗的急危重病人共52例，行CRRT治疗共195例次，2011年80例次，2012年115例次，计划性治疗时间均为48h。其中，男性患者108例次，女性患者87例次，年龄14～89岁，平均（53.6±19.9）岁。急性肾功能衰竭22例，慢性肾功能衰竭10例，多脏器功能衰竭2例，农药中毒16例，药物中毒2例。2011年为对照组，2012年为观察组，入选的 CRRT患者年龄、性别、病情、APACHEⅡ评分差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 PDCA循环干预方法

1.2.1.1 计划阶段（P） 成立 CRRT专业质控小组，由1名医师、1名护士长及3名具有高危操作资质的护士组成，主要管理涉及危重病人CRRT非计划性下机问题。建立CRRT常见护理风险应急预案和操作流程，加强治疗前、中、后的三查七对，建立CRRT管理制度、消毒隔离制度、CRRT专业质控小组检测制度、CRRT工作质量反馈制度及满意度调查制度，要求每一位进行操作的护士严格按照CRRT工作制度进行操作。质控小组成员记录每例CRRT非计划性下机的原因。

1.2.1.2 实施阶段（D） （1）组织护士学习CRRT操作流程，熟练掌握和迅速处理各种报警，了解不同病人的抗凝要求，及时发现滤器凝血征象，防止滤器凝血的干预措施；（2）经过以上培训考核合格的护士方能从事CRRT病人的临床护理工作；（3）严格执行消毒隔离制度；（4）质控小组成员定期评估护士应急能力和新技术应对能力，如提问护士行CRRT时突然停电如何应对，患者突发心力衰竭、低血压及深静脉穿刺处出血等并病情变化时如何处置，CRRT过程中机器报警如何应对，CRRT机器2h自检不能通过时如何解决等；（5）在操作过程中确保有一位CRRT专业质控小组成员可以随机检查指导，对可能导致意外下机的问题及时干预，以保证CRRT治疗的顺利进行。

1.2.1.3 检查阶段（C） 针对目标让每位护士在质控过程中能参照标准来解决小循环中的问题，并组织自查。同时，要检查护士对CRRT的操作流程、处理各种报警、不同病人的抗凝要求、滤器凝血征象、防止滤器凝血的干预措施的掌握程度。检查发现，导致CRRT非计划性下机的常见原因有：（1）管路内较多的空气致使CRRT非计划性下机；（2）动脉压力高致使CRRT非计划性下机；（3）滤器凝血致使CRRT非计划性下机。管理制度与之前相比有一定的进步，但是护理人员不能透彻分析CRRT非计划性下机的原因，不能妥善处理各种报警，CRRT专业知识掌握不全面，存在明显缺陷，需要继续完善。

1.2.1.4 处理阶段（A） 针对CRRT非计划性下机的因素制定干预措施。（1）CRRT管路内空气较多时的干预：1）充分预冲管路，在无菌生理盐水肝素稀释液预冲管路时，可轻轻拍打滤器，使滤器中的小气泡随着冲洗液充分排出，确保各个管路接头连接紧密；2）更换置换液袋时，将空气往上聚集，密切监测，及时排除静脉壶内的空气；3）治疗过程中，使用无菌生理盐水冲洗管路和滤器时，必须减慢血流转速，避免因血流速度太快而致大量空气进入管路，护士必须严密观察；（2）高动脉压力的干预：1）对清醒的躁动患者，告知穿刺侧肢体严格制动的重要性，必要时予以约束带约束，保持置管侧肢体伸直并外展30°，防止插管扭曲和受压；对于机械通气患者，遵医嘱使用镇静剂，并及时进行镇静评分；2）在体外循环建立前，首先使用灭菌注射器抽取动静脉管路内的肝素液弃去，同时查看弃去的血液中有无血凝块（以便下次封管时加大抗凝剂的量），避免推入而形成血栓。建立体外循环后每次治疗结束，动静脉管路必须分别使用脉冲式方法注入无菌生理盐水10～20ml，将血管壁附着的血液冲洗后，再分别注入25mg肝素液1.5ml（相当于导管腔容量）正压封管，以保证导管内肝素化，防止血液逆流形成血栓。在CRRT治疗间隙期，也应每日冲洗双腔管1次，在冲洗前必须先抽吸回血，抽出前次所注入的肝素液，并观察管路内有无血栓形成；3）一旦怀疑导管贴壁现象，应暂停血泵运转，同时保持无菌状态下旋转导管180°，使用5ml无菌注射器，来回快速抽吸血液，保持血流通畅为止，然后再开泵，使血流量缓慢上升，可以恢复满意的血流量，此过程应尽可能迅速处理，减少停机时间；4）CRRT治疗中要积极采取保暖措施，除了使用CRRT机器上的加热系统外，还要提高室内温度在25℃以上，置换液通过加温袋加温后使用，增加盖被或增用控温毯等措施，以增加病人的舒适感，减少因寒颤而引起的血管痉挛所致的血流不畅；（3）滤器凝血的干预：1）病情允许下，在预冲结束后，使滤器在肝素预冲液下浸泡2h，使部分肝素可吸附在滤器上，预防早期的凝血。预冲过程中，要尽可能地排除管路及滤器中的小气泡，因气泡极易在治疗过程中产生报警，致滤器凝血；2）遵医嘱使用抗凝剂，严密观察各种压力的变化，随时增加抗凝剂的使用量；3）置换液尽可能通过滤器前输入，减少滤器内絮状物的形成，延长滤器使用时间；4）对高危出血病人采用无肝素抗凝时，在动脉引血端接三通管连接无菌生理盐水，每1～2h用100～200ml生理盐水冲洗滤器和管路一次；5）监测动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压和血流的变化及滤器凝血指标，如发生血液颜色变暗、滤器出现黑色条纹、管路内血液出现分层、滤器压及跨膜压进行性升高等现象，则是滤器和循环凝血征兆，需及早采取有利措施；如压力进行性增高，可以加大使用抗凝剂的量，增加管路冲洗次数等，以减少滤器凝血。PDCA循环能持续不断地运转，对活动中未解决的问题或出现的新问题，可转入第2个PDCA循环去解决。

1.2.2 对照组 采用常规管理方法，对护理人员进行CRRT相关知识培训，督促她们执行CRRT操作流程，避免CRRT非计划性下机。

1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者非计划性下机比较 （例次）

3 讨论

PDCA循环又称戴明（Edwards Deming）循环，也叫质量环，是管理学中的一个通用模型，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转。

本研究表明，通过PDCA循环法的管理，能及时发现导致CRRT非计划性下机的各种因素，并对这些因素进行干预管理，将未解决的问题纳入到下一个循环中，从而降低CRRT非计划性下机的发生率。同时，鼓励护理人员共同参与PDCA循环管理，激发了她们的工作积极性，主动学习CRRT相关知识，提升了自身专业内涵，提高护理工作质量。

[1]黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004：346－354.

[2]杨英华，李继坪.护理管理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：131－134.