距下关节前脱位1例

魏志勇，李铭雄

（福建中医药大学附属泉州市正骨医院，福建 泉州362000）

1 病例介绍

患者曾某某，男，46岁，以“车祸致左足部肿痛、活动受限1 d。”为主诉于2007年7月11日12∶00收住我院。临床表现：左足跟部及踝部肿胀明显，可见明显局部皮下青紫瘀斑，左后跟部可见凹陷畸形，可触及明显压痛，左下肢纵向叩击痛阳性，左踝关节不敢主动活动，左足各足趾关节活动正常，左足背动脉搏动正常，患肢肢端感觉、血运正常。余肢体关节未见明显异常。影像学资料：X线片（于2007年7月10日于外院摄）：左跟骨体后缘与左距骨后缘相平齐，跟骨与骰骨向前足移位。提示左距下关节脱位；右跟距关节关系正常，见图1、图2。

治疗方法：给予手法闭合整复，具体方法如下：患者取仰卧位，屈曲左膝关节，一助手把持小腿下段，另一助手握后跟部及前足，纵向牵引，背伸踝关节，然后逐渐跖屈踝关节。术者双手拇指由跟腱部位向前按压距骨，感觉到关节入臼感，脱位得以整复，见图3。复位后行石膏托固定踝关节于功能位4周。4周后拆除石膏配合我院自制“熏洗2号”方熏洗，同时在康复医师指导下进行踝关节功能训练。6周扶拐下地部分负重行走直至逐渐完全负重行走。通过5 a的随访，未发生距骨坏死，踝关节活动度与健侧对比无明显异常，行走功能正常。

2 讨 论

2.1 关于距下关节脱位的定义 关于距下关节脱位的命名，意见颇有不一。距下关节脱位（subtalar joint dislocation，STJD）首先由 Judcy和 Dufaurets于1811年报告，其认为距骨与跟骨之间的关节称之为距下关节或跟距关节、距跟关节［1］。但按Gray解剖学称后距下关节为真正的距下关节，前部的跟距间关节称为“距跟舟关节”［2］，不属于距下关节范围。但我们赞同巢金林等［3］按传统的命名方法，即距下关节脱位是指跟距、距舟关节脱位，既阐明了胫距关节的正常，又特定了跟距、距舟关节的改变，简单明了。

2.2 影响距下关节稳定性的因素 距下关节是一个较为稳定的关节，临床上出现脱位的机率较小，究其原因，主要有2种因素影响：① 内在因素：距下关节包括前、中、后3个部分，但并不是每个距下关节均有3个部分组成，发育时部分距下关节的前、中部分融合成前关节，使距下关节仅由两个鞍状关节面组成。且关节面有2～4 mm的梯度，其长轴存在20～30°的角度，这种不同方向轴线的立体交叉复合关节在生物力学上具有极大的稳定性［4-5］。②外在因素：依赖于距下关节周围的韧带，主要包括背侧的距舟韧带、外侧的距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带和内侧的三角韧带，研究表明切断距下关节周围任何韧带，其旋转活动都会受到影响，尤其是距跟韧带（interosseous talocalcaneal ligament，ITCL） 对维持距下关节的稳定相当重要［6］。

2.3 关于距下关节脱位的分类 距下关节高度的稳定性决定了其发生脱位的几率非常小，仅占关节脱位的1%。主要的脱位类型有：① 内侧脱位：足过度外翻导致跟骨、舟骨向内侧脱位。此类型较为常见（占距下关节脱位的80%～85%）。② 外侧脱位：足强力内翻、内收和跖屈时，导致跟骨、舟骨向外侧脱位，而距骨向内侧移位（占距下关节脱位的15%）。③ 后侧脱位：距骨向前上方移位，足的其他部分向后移位。④前侧脱位：临床上相当罕见，仅占距下关节脱位的1%［7］。本例属距下关节脱位的前侧脱位类型，临床上较少见，有较高的临床价值。

2.4 治疗体会 距下关节脱位在诊断上比较容易，治疗主要以手法复位为主。但据文献报告，距下关节脱位虽整复容易，但仍有20%的失败率［8］。对于距下关节脱位的治疗，除闭合手法整复加石膏固定外，是否可以采取其他的固定方法如经皮克氏针内固定等，文献对此报道较少。因此种病例较为罕见，我们也在努力寻求更为合适的固定方法。

［1］WILLIAM P L，WARWICK R.Gray’s A natomy［M］.36th ed.New York：Churchill，1980：490-494.

［2］RUTT AUGUST.Surgery of the lower leg and foot［M］.New York：Thieme，1980：107-112.

［3］巢金林，徐玉良.距下关节脱位6例报道［J］.江苏医药，1997，23（7）：492.

［4］汤荣光，盛为，戴克戎.距下关节接触特征及其临床意义［J］.中华骨科杂志，1999，19（8）：484-487.

［5］BARBAIX E，VAN2ROY P，CLARYS J P.Variations of anatomical elements contributing to subtalar joint stability：intrinsic risk factors for post2traumatic lateral instability of the ankle［J］.Ergonomics，2000，43（10）：1718-1725.

［6］汤荣光，盛为，戴克戎.距下关节压力分布的实验研究［J］.医用生物力学，1999，14（3）：156-159.

［7］INOKUCHI S，HASHIMOTO T，USAMI N.Anterior subtalar dislocation：case report［J］.J Orthop Trauma，1997，11（3）：235-237.

［8］李强，王众，申屠刚，等.距下关节脱位手法复位失败的原因探讨及对策［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（1）：62-63.