邵小青 董申琴 孙 荣 张广艳 胡 芳 韩洁琼
(徐州医学院第二附属医院神经内科 江苏徐州 221006)
气管切开是临床抢救和治疗呼吸道梗阻及危重患者的重要措施之一。作为有创人工气道,控制气管切开呼吸道并发症的发生一直是临床关注的问题。气管切开后气道敞开与外界相通,呼吸道水分部分丧失,痰液黏稠形成痰痂,加之上呼吸道对外源菌的防御功能丧失,尤其是患者的自理能力差,抵抗力下降,气管套管保留时间长,导致肺部感染的发生率较高。我院对脑血管恢复期气管切开患者进行综合护理干预,明显降低了肺部感染发生率,报告如下。
1.1 一般资料 选取2011年5月~2012年6月我院神经内外科符合条件3个病区住院患者150例,随机分为对照组和观察组,每组75例。所选患者为≥60岁老年脑血管病后遗症期患者,其中男78例(51.9%),女72例(48.1%),男女比例1.08:1。年龄60~69岁92例(61.5%),70~79岁43例(28.9%),80岁以上15例(9.6%),平均年龄69.5岁。两组患者年龄、病情等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。基础疾病与并发症:缺血性脑血管病76例(73.1%),出血性脑血管病28例(26.9%)。患者均行气管切开手术。
1.2 方法
1.2.1 常规护理。对照组采用常规的护理措施和管理方法:①有效吸痰:在必要时进行选择小于气管套管内径1/2的吸痰管,在无负压的情况下插入吸痰管。吸痰时注意观察患者的面色表情变化,若痰一次不能吸净者应先吸氧,待回升后再次吸痰。②适当气道湿化:选用生理盐水作为湿化液,用调速输液器持续滴入,一般3~5滴/min。气管套管口应以双层纱布湿透无菌生理盐水覆盖,以保持吸入空气有一定湿度。根据痰液粘稠度分级,给予雾化吸入。③翻身拍背:每2h翻身1次,采取轴式翻身,翻身时注意使颏部喉结胸骨在同一直线上,保持气道通畅拍背时手呈掌空背隆状,由下向上、由外向内,力量均匀地叩击胸背部。吸痰前先行翻身拍背有利于痰液排出,发现痰液重度粘稠时应及时增加气道湿化量,加强翻身拍背并配合雾化吸入,使痰液性状在短时间内得到改善,易于吸出。④鼻饲前先翻身吸痰,确定胃管在胃内方能鼻饲,抬高床头,鼻饲过程中要注意观察患者的神志、呼吸等,如有呛咳应立即停止。鼻饲后内勿吸痰、1h内勿翻身拍背,防食物返流引起吸入性肺炎;给予口腔护理2次/d,根据口腔pH值选用合适的口腔护理液。⑤严格执行消毒隔离制度:加强各管道的管理,严格执行无菌操作,吸痰一次一管,保持吸痰用物的无菌,吸气管和吸口腔的用物分开。吸氧湿化瓶和氧气管每日更换,每日更换气管切口敷料,如有潮湿立即更换。保持空气净化,保持环境清洁,每日紫外线空气消毒2次,减少空气中的细菌,预防交叉感染[2]。
1.2.2 观察组改良气道湿化和振动排痰的护理 ①推注法与快速冲击法相结合:用注射器抽取生理盐水5~10mL,去除针头后沿气管内套管壁快速充气,以刺激患者咳嗽,然后给予吸痰。再用另一注射器抽取已配置好的沐舒坦溶液(盐酸氨溴索30mg加入150mL生理盐水中)3~4mL,注射器前端接一吸痰管,沿气管内套管下至一定深度时将药液缓慢注入气管,速度尽量缓慢,以使药液在气管内保留一段时间,每隔1h注入1次。此方法既湿化了气道,又具有粘液排除促进作用及溶解分泌物的特性。痰液粘稠度和吸痰是否通畅是衡量湿化的可靠指标。辅以机械排痰促进痰液排除。②根据患者病情,选用雅思牌YS8001型振动排痰机根据患者的肺部感染情况给予2次/d排痰,每次20分钟。严格按照操作规程操作,操作过程中观察患者情况。排痰完成后,给予吸痰。
1.3 观察指标
1.3.1 肺部感染。肺部感染标准参照2006年中华医学会呼吸分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南:①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。④WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液[1]。以上1~4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。
1.3.2 痰细菌培养。痰标本采集指定专人负责,送检标本物保证无污染、及时,严格按照临床检验操作规程进行。
1.3.3 痰液的分度。有痰痂;无痰痂:行纤维支气管镜检查是否有痰痂形成。
1.3.4 湿化效果评估。湿化效果应从患者的自主症状和一些可监测的指标变化来进行判定,同时应与患者病情相结合,防止误判断或延误患者治疗。大多数学者把湿化效果归为以下3种[2]:①湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸引出或咳出;听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音;呼吸通畅,患者安静。②湿化过度:痰液过度稀薄,需不断吸引;听诊气道内痰鸣音多;患者频繁咳嗽,烦躁不安,人机对抗;可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变。③湿化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出;听诊气道内有干鸣音;导管内可形成痰痂;患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。
1.4 统计学处理 所得数据录入计算机,应用SPSS 13.0进行处理。
观察组和对照组肺部感染、痰培养、痰液的分度见表1和表2。观察组的肺部感染的控制、痰培养结果、痰痂的控制明显好于对照组(P<0.05),差异均有统计学意义,见表1。
表1 对照组和观察组的各方面比较(例,%)
观察组使用改良气道湿化后的湿化效果明显好于对照组使用常规的气道湿化效果,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 对照组和观察组的湿化效果评估(例,%)
使用改良气道湿化观察组的肺部感染情况明显好于对照组(P<0.05),培养致病菌情况也好于对照组(P<0.05)。脑卒中恢复期患者病程长,长期卧床,抵抗力下降。气管切开为开放管道,其湿化过滤功能丧失,再加上患者处于昏迷状态,咳嗽、吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌物不能自行排出,肺顺应性下降易诱发肺部感染,所以需要多方面、多个过程的护理[3]。
老年人的呼吸肌力量减弱,导致其具有清除痰液作用的深呼吸和咳嗽能力降低;多有吸烟史,长期卧床,昏迷状态,呼吸代偿和储备能力差,应用系统的护理干预措施,加强呼吸道的护理,鼓励并帮助患者尽量排痰[4],使用体外振动排痰机。
正常情况下,鼻咽、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用。气管切开后,由于上呼吸道加温湿化功能丧失,吸入气体必须由下呼吸道来加温和湿化,下呼吸道水分的丢失因此增加[2]。长时间吸入干燥的气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏,导致肺顺应性下降、缺氧加重、肺部炎症。另外还可使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动渐弱或消失,使分泌物黏稠、结痂不易排出;甚至形成痰栓阻塞气道,导致窒息[1]。气管罩能有效防止气道水分的丢失,可保存呼出气体的温度和湿度,使气管切开患者吸入的氧气接近正常生理通道,杯口覆盖的湿纱布进一步提高湿化程度,理论上等同于将患者呼出气中的热气于水气收集和利用以温热和湿化吸入的氧气[3]。罩杯上盖以湿化的乙醇纱布可部分阻挡和杀灭气道口空气中的细菌。乙醇分子具有很大的渗透能力,能穿过细菌表面膜,进入细菌的内部,使构成细菌生命基础的蛋白质凝固,将细菌杀死,从而大大降低了致病菌存活率及肺部感染发生率。而生理盐水只有湿化作用杀菌作用。生理盐水进入呼吸道后随着呼吸道水分的蒸发,氯化钠的浓度会逐渐增高,高于生理盐水在气道内形成高渗环境,导致痰液变稠不易咳出,甚至形成痰痂使呼吸道防御功能随气道湿化程度的降低而减弱,肺部感染率随气道湿化程度的降低而增高[5]。乙醇在人体内完全氧化后变成CO2和水,故有利于气道的湿化,使痰痂形成减少。
虽然目前气道的最佳温湿化标准仍在探讨中,湿化装置的效果评价也不尽相同,但是间歇气道温湿化的效果是明确的,但要严格控制湿化量。对于湿化剂方面,生理盐水、庆大霉素不应作为常规使用[7]。综上所述,积极采取各种措施保证气道的充分适度湿化是减少并发症和提高气管切开患者生命质量的重要保障。
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[2]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000.709-719
[3]韦贵珠,韦孟怀.护理干预对高压氧治疗中气管切开病人肺部交叉感染的影响[J].全科护理,2011,9(7):1718
[4]黄 敏,夏向南.老年脑血管病并发肺部感染的防治[J].解放军保健医学杂志,2006,8(1):40
[5]吴晋莉,赵小兰,王春霞.不同湿化方式对气管切开使用氧气罩吸氧所致肺部感染的影响[J].临床合理用药,2010,3(3):15