腹腔镜胆囊切除术患者不同剂量舒芬太尼对术后恢复质量的影响

杨 莉 裴洪友 徐国艳 赵 昕 邢彦杰 张树立 徐凯智

(河北医科大学唐山工人医院麻醉科 河北唐山 063000;①唐山市迁安中医院)

腹腔镜自20世纪70年代开始应用于临床［1］，具有微创、手术时间短、住院天数少和术后恢复快等优点在各级医院得到广泛应用［2～5］。腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)由于其临床特点其麻醉一般采用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全麻的方法，但瑞芬太尼在患者苏醒的同时也随之带来苏醒期疼痛［6］、躁动［7］和血流动力学的剧烈波动，故在停用瑞芬太尼的同时，给予静注给予舒芬太尼。本研究的目的是观察手术结束前静脉给予不同剂量的舒芬太尼对LC患者恢复质量的影响，以指导临床用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准并签署麻醉知情同意书。随机先取2009～2011年全麻腹腔镜胆囊切除术患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄45～65岁。排除标准:有麻醉药成瘾或过敏史，嗜酒或滥用药物史，中枢神经系统疾病、合并心、肺、肝、肾功能不全或患有自身免疫系统疾病和近期有服用镇痛和镇静药物史患者。根据术中给予舒芬太尼剂量的不同，随机分为:等剂量的生理盐水组(Ⅰ组)、舒芬太尼0.1μg/kg组(Ⅱa组)、舒芬太尼0.2μg/kg组(Ⅱb组)和舒芬太尼0.3μg/kg组(Ⅱc组)，每组20例。两组患者年龄、性别、体重指数等比较差异无显著性(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者术前30min肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥纳2～3mg/kg。入室后连接PHILIPS MP50监护仪和Bis VISTA脑电双频谱指数监测仪连续监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和脑电双频谱指数(Bis)。建立前臂静脉通路，乳酸钠林格液10mL/(kg·h)。面罩吸纯氧后开始麻醉诱导，依次静脉注射咪唑安定0.02～0.03mg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg，阿曲库铵 0.5～0.6mg/kg和芬太尼3～5μg/kg。麻醉满意后行气管内插管，机械通气，维持PETCO2在35～45mmHg。麻醉维持靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度3～5μg/mL，阿曲库铵0.4～0.5mg/(kg·h)持续泵入，间断吸入七氟烷，术中根据血压及BIS值随时调整麻醉深度。术毕予以阿托品1mg和新斯的明2mg拮抗残留肌松作用，待患者自主呼吸恢复，潮气量 ＞6mL/kg，呼吸次数 ＞10次/min，PETCO2＜45mmHg，吸空气5分钟SpO2能够维持于95%以上，咳嗽、吞咽反射恢复，意识清醒后拔除气管内导管。

1.3 用药方法 手术结束前30min停用肌松药。将不同剂量的舒芬太尼用0.9%氯化钠溶液稀释至2mL备用。在手术结束前10min分别于Ⅰ组、Ⅱa组、Ⅱb组和Ⅱc组静脉给予等剂量的0.9% 氯化钠溶液2mL、舒芬太尼0.1μg/kg、0.2μg/kg和0.3μg/kg，手术结束时停止麻醉。

1.4 观察指标 记录患者自主呼吸恢复时间(从停止麻醉开始到患者有自主呼吸动作时间)、苏醒时间(从停止麻醉开始到患者呼之睁眼时间)和拔管时间(从停止麻醉开始到拔除气管内导管时间)。在拔管后10min进行视觉模拟疼痛评分(VAS评分)、舒适度评分(BCS评分)和镇静度(Ramsay)评分。

1.5 统计学处理 应用SPSS 15.0统计学软件进行分析，计量资料以均数土标准差(s)表示，组间比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者全麻恢复情况 与Ⅰ组比较，Ⅱa组和Ⅱb组患者自主呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间和拔管时间有所延长但差异无统计学意义(P＞0.05)，Ⅱb组拔管时间明显延长(P＜0.05)。Ⅱc组各项指标均延长(P＜0.05)，见表1。

表1 各组患者全麻后恢复情况(s)

表1 各组患者全麻后恢复情况(s)

注:与Ⅰ组比较，aP＜0.05;与Ⅱab组比较，bP＜0.05

7.6±4.2 8.5±3.5 12.6±3.2Ⅱa组 7.8±4.3 8.9±4.0 13.1±4.2Ⅱb组 8.2±4.1 9.2±4.3 13.6±3.3Ⅱc组 17.2±4.6ab 20.2±4.1ab 26.3±5.2组别 自主呼吸恢复时间 意识恢复时间 拔管时间Ⅰ组ab

2.2 VAS评分、BCS评分和Ramsay评分 见表2。

表2 各组VAS评分、BCS评分、Ramsay评分和满意度评分(s)

表2 各组VAS评分、BCS评分、Ramsay评分和满意度评分(s)

注:与Ⅰ组比较，aP ＜0.05;与Ⅱa组比较，bP ＜0.05;与Ⅱb组比较，cP ＜0.05

组别 VAS评分 BCS评分 Ramsay 3.6±0.8 1.3±0.7 2.0±0.6Ⅱa组 2.9±0.7a 1.9±0.9a 2.1±0.5Ⅱb组 2.2±0.9ab 2.5±0.6ab 2.6±0.8abⅡc组 1.6±0.6abc 3.0±0.7abc 3.2±0.7评分Ⅰ组abc

3 讨论

丙泊酚与瑞芬太尼作为一种新型短效静脉麻醉药，具有起快、半衰期短、长时间输注停药后不影响苏醒等优点广泛应用于全凭静脉麻醉，尤其在Bis的监测下两药复合行靶控输注麻醉用于腹腔镜胆囊切除术具有术中血流动力学稳定，术后苏醒迅速完全，术后恶心呕吐发生率低等优点，在国内外已得到广泛应用。

本研究发现，丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉行LC患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间短，因其瑞芬太尼快速代谢的特点，在复合麻醉停止给药后镇痛效应会迅速消失，导致明显的术后疼痛，长时间输注甚至会引起痛阈降低和痛觉过敏，而且在患者感到疼痛后再处理也非常困难，不利于恢复期麻醉的安全，因此应在疼痛出现前做到提前预防。本研究在手术结束前静脉给予舒芬太尼0.2μg/kg能有效减轻或避免术后疼痛及拔除气管导管的强烈应激反应，既可发挥良好的镇痛和稳定血流动力学的作用，又不会明显影响患者术后自主呼吸恢复和苏醒时间的恢复及拔管时间，其效果基本与Bailey等研究结果一致［8〛。

本研究发现，当增加舒芬太尼给药剂量时，患者术后VAS评分降低，BCS评分和Ramsay评分增加，说明镇痛与镇静程度加强，所有指标并随剂量的增加其效果越明显，但剂量过大往往出现苏醒恢复延迟或嗜睡和呼吸抑制等并发症的机率也增加。在临床麻醉中也发现，国人对吗啡类镇痛药比较敏感，其用量也远远低于欧美患者［9］，用药过程中发生的并发症也可通过纳洛酮有效的拮抗。

综上所述，丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉下行腹腔镜胆囊切除术结束前10min给予舒芬太尼0.2μg/kg可安全有效地缓解瑞芬太尼停药后引起的急性疼痛，提高患者的舒适度，对自主呼吸恢复和意识恢复及拔管时间没有明显影响。

［1］丘少鹏，吴志棉.后腹腔镜手术在泌尿外科的应用［J］.中国内镜杂志，1998.4(5):18

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［5］史春霞，李立环，卿恩明，等.舒芬太尼麻醉用于心血管手术的多中心临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2005，21(8):519

［6］赵建明，刘建芳，梁军成.瑞芬太尼临床的应用［J］.中国临床药理学杂志，2008，26(4):368

［7］王春光，瞿 慧，艾 青.舒芬太尼、曲马多对雷米芬太尼苏醒期躁动的预防效应［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(11):897

［8］Bailey PL，Streisand JB，East KA，et al.Difference in magnitude and duration and opiond-induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil［J］.Anesth Analg，1990，70(1):8

［9］Youngs EJ，Shafer SL.Pharmacokinetic parameters relevant to recovery from opioids［J］.Anesthesiology，1994，81(4):833