腹腔镜手术与后穹隆切开引流术治疗盆腔脓肿的效果比较

张琳达 吴海兰

江西省南康市第一人民医院妇产科，江西南康 341400

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎[1]。而盆腔脓肿是盆腔炎性疾病最严重的临床表现之一，其临床症状复杂，误诊、漏诊率高，严重者可危及生命。其发病率近年来有增加的趋势，临床多采用抗感染综合治疗或开腹手术，但病情易迁延反复。为减少患者的痛苦及其并发症的发生，探讨有效的诊断和治疗方法，本文对本院妇产科2008年1月～2013年6月收治的46例盆腔脓肿患者资料进行分析，比较腹腔镜手术及后穹隆切开引流术治疗盆腔脓肿的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年1月～2013年6月本院收治的盆腔脓肿患者46例，其中，行腹腔镜手术诊治患者24例，行后穹隆切开引流患者22例。腹腔镜组患者年龄16～44岁，平均（22.7±6.27）岁，已婚者20例，4例未婚者均有多次性生活史。后穹隆切开引流组年龄 18～52 岁，平均（30.23±6.20）岁，已婚者19例，3例未婚者有多次性生活史。腹腔镜手术组中，有慢性盆腔炎反复发作史20例，有近期盆腔操作史4例；输卵管脓肿7例，输卵管、卵巢积脓10例，盆腔脓肿6例，伴有腹膜炎症状恶心、呕吐3例。后穹隆切开引流组中，有慢性盆腔炎反复发作史18例，有近期盆腔操作史4例；后穹隆增厚、饱满、触痛明显10例，输卵管脓肿7例，输卵管卵巢积脓5例，盆腔脓肿10例，伴有宫腔积脓者2例。两组年龄、病史等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

所有盆腔脓肿患者临床表现主要为发热和下腹痛，B超提示子宫后方或盆腔有混合性包块，形态不规则，边界不清。妇科检查显示患者均有不同程度的阴道分泌物增多、脓性白带、下腹部压痛、宫颈举痛、盆腔包块。实验室检查显示血白细胞总数或中性粒细胞比例升高。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 术前患者均给予头孢类抗生素和甲硝唑注射液静脉滴注，阴道冲洗2次/d，阴道内放入甲硝唑栓剂以及支持对症治疗2～3 d，保持水电解质平衡，进行肠道准备。

1.2.2 后穹隆切开引流术 对位置已达盆底的脓肿，采用后穹隆切开引流，在B超监测下取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，对有宫腔积脓者，先给予引流并宫腔内冲洗甲硝唑溶液。钳夹宫颈后唇，暴露后穹隆，再次消毒局麻后用9号穿刺探针从后穹隆穿入脓腔内，超声检查针尖已进入脓腔最低处时抽取脓液，送细菌培养。固定针头不动，用小尖刀在穿刺针点处作1 cm横切口，切开阴道黏膜、阴道壁达子宫直肠陷凹，拔出穿刺针，用弯血管钳弯头紧靠子宫侧，沿切口深入脓腔，张开，扩大脓腔，可见大量的脓液流出，等脓液流完，用甲硝唑液冲洗脓腔多次，留置甲硝唑液20～40 ml，用橡皮引流管做引流，引流管下方达阴道外口，接引流袋，每天用甲硝唑液冲洗1次，48～72 h后无脓液渗出液后拔管。术后根据药敏试验应用两联抗生素治疗。

1.2.3 腹腔镜手术 气管插管全麻后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，留置尿管，经阴道上举宫器，于脐轮上缘弧形切10 mm，采用闭合式穿刺法插入气腹针，CO2气腹压力维持12～14 mm Hg，自该切口置入腹腔镜进行观察，改成头低臀高位，再分别于左右下腹两侧相当于麦氏点和反麦氏点各作5 mm操作孔，置操作器械，用冲洗器和超声刀钝性或锐性分离盆腔壁、子宫、输卵管、卵巢间的粘连，抽取脓液做病原菌培养加药敏试验，清除脓汁，取出脓苔或碎片，尽量恢复盆腔正常解剖结构，用百克钳、百克剪闭合血管，切除器官组织。根据脓肿的部位、患者年龄以及有无生育要求采取保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手术等不同术式。年轻妇女，尽量保留卵巢功能，采用保守性手术为主；输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿以切除病灶为主；年龄较大、双侧附件受累附件脓肿屡次发作者可行全子宫及双附件切除术[2]；有生育要求者行输卵管造口并放置盆腔引流管。用甲哨唑、生理盐水反复冲洗脓腔，常规留置盆腔引流管，术后24～72 h拔除。术后结合药敏试验结果选择两联抗生素联合治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 辅助检查 血、尿、便常规；肝、肾功能；妇科B超；心电图检查。

1.3.2 手术及术后恢复指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、留置导尿时间、住院天数、术后体温恢复天数。

1.4 疗效判定标准

治愈：症状、体征消失，脓腔消失；有效：症状、体征消失，脓腔缩小；无效：症状、体征未改善，脓腔无变化。

1.5 统计学处理

2 结果

腹腔镜组26例患者中（直接腹腔镜手术24例+后穹隆引流中转行腹腔镜手术2例），术后5 d临床症状消失25例，术后6 d临床症状消失1例，切口均一期愈合，无一例中转开腹，患者均治愈，术后患者排气时间（24±6）h，留置导尿时间（24±8）h。后穹隆切开引流20例中，术后7 d临床症状消失17例，术后9 d临床症状消失3例，B超提示脓腔均消失，患者治愈，术后患者无需留置尿管，排气正常。后穹隆切开引流组中，2例因脓肿位置较高，脓肿数量多个而改行腹腔镜手术。腹腔镜组治愈率为100.0%（24/24），后穹隆切开引流组治愈率为90.9%（20/22）。两组术后体温平均24 h降至正常。后穹隆切开引流组手术时间、术中出血量明显优于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）；而住院天数明显长于腹腔镜组（P<0.05）；两组术后体温恢复天数差异无统计学意义（P＞0．05）（表 1）。

表1 两种手术、术后恢复情况的比较（±s）

表1 两种手术、术后恢复情况的比较（±s）

手术方式 n 手术时间（min）术中出血量（ml）术后体温恢复天数（d）术后住院天数（d）并发症[n（%）]腹腔镜后穹隆切开t/x2值P值24 22 48±12 30±12 2.010<0.05 80±22 20±10 2.332<0.05 2±1 3±1 2.021>0.05 5±1 8±1 2.231<0.05 0（0．0）2（9．1）2．356＜0．05

3 讨论

盆腔脓肿是急性盆腔炎的一种较严重的临床表现,好发于性活跃期妇女，尤其是初次性生活年龄小、有多个性伴侣、性生活过频以及性伴侣有性传播疾病、性卫生不良者；也易发生于腹部手术后（尤其盆腔手术后）全身抵抗力低下患者，由邻近器官炎症直接蔓延而来[3]。盆腔脓肿病原体较多，且以厌氧菌为主，若处理不及时可形成菌血症、毒血症、脓毒血症、感染性休克，严重者可危及生命。广谱抗生素是治疗盆腔炎的首选，而盆腔脓肿一旦形成，抗生素治疗效果差，且脓肿有破裂导致严重并发症的可能。

盆腔脓肿经广谱抗生素治疗24～72 h无效或经抗生素治疗无效的盆腔炎性包块宜手术治疗[4]。本院近年来采用腹腔镜手术和后穹隆切开引流术加药物治疗盆腔脓肿，均取得满意疗效。本研究中，46例患者中均有性生活史，有近期盆腔操作史10例。后穹隆切开引流术可在局麻下操作，脓液引流位置低，有利于脓液的良好引流；可保留引流管，便于长期冲洗；不经腹部可减少腹部手术并发症（如肠粘连及残余炎症）和切口及皮下感染。后穹隆切开引流操作因其操作简便，患者痛苦轻微，费用低廉，应作为盆腔深部脓肿治疗的首选方法[5]。本研究20例患者采用后穹隆切开引流手术，治疗显示其手术时间短，术中出血少，住院时间稍长，与腹腔镜组差异有统计学意义，术后发热天数与腹腔镜手术差异无统计学意义，但该法仅适用于单纯感染性低位脓肿或宫颈旁脓肿，不适用于高位脓肿并发感染者[6]；本组2例患者因脓肿位置较高、脓肿数量较多而改为腹腔镜手术。

腹腔镜手术下术野暴露充分，且有放大的作用，可去除其他脏器表面的分泌物，能发现较隐蔽病灶，彻底清除散在小脓腔，使手术更精确，治疗更彻底[7]。另外腹腔镜手术腹部伤口小，愈合不良的发生率较低。本研究中腹腔镜手术（包括后穹隆切开引流改为腹腔镜手术的2例患者）均愈合良好，无一例切口感染。此外腹腔镜手术后患者恢复快，本研究中腹腔镜组患者平均住院时间为5 d左右，比后穹隆切开组约减少3 d。腹腔镜操作具有创伤小、恢复快、住院时间短、伤口感染机会小、复发率低等优点，有利于炎症的消除，利于患者快速康复[8]。但腹腔粘连及充血情况比较严重者，腹腔镜手术难度较大，要求术者腹腔镜手术经验丰富，能够熟练操作腹腔镜器械[9]。

综上所述，对于单纯感染性低位脓肿或宫颈旁脓肿的盆腔脓肿，可在B超引导下行后穹隆切开引流术；而对于已确诊的盆腔脓肿均可采用腹腔镜手术治疗。后穹隆切开引流方法简便，经济实用；腹腔镜安全可行，患者痛苦小，术后恢复快，治愈率高，是治疗盆腔脓肿的有效方法。

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