右美托咪啶对小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的Meta分析

陈金辉 曹 亚 储惠君 戴泽平

皖南医学院弋矶山医院麻醉科，芜湖 241001

七氟醚作为新型吸入麻醉药的典型代表，由于其具有起效快，血/气分配系数小，肝脏毒性低，对呼吸、循环影响轻微，苏醒迅速等优点，且其具有芳香的特征，易于取得患儿的配合，目前已广泛用于小儿全身麻醉。最近多项研究显示，小儿七氟醚麻醉术后恶心、呕吐及躁动的发生率明显增高[1-2]。术后患儿烦躁不安，哭闹不止，极大地影响了患儿的生理与心理健康，也使七氟醚的应用颇有争议。理论上，右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一种新型的高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感神经活性和无呼吸抑制等特点。但DEX能否有效降低术后患儿躁动的发生尚无大样本、多中心的研究。本研究参照Cochrane系统评价的方法，对国内外关于DEX预防七氟醚引起的小儿术后躁动的临床随机对照试验进行评价，其

目的在于明确DEX是否可降低小儿术后躁动的发生，以期为临床应用和进一步研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：临床随机对照试验；②研究对象：接受七氟醚麻醉的年龄＜12岁的小儿；③研究对象术前无神经系统性疾病、无行为障碍；④干预措施：实验组采用静脉注射DEX，对照组采用安慰剂；⑤语种设为中文和英文。

1.1.2 排除标准

①样本含量＜10的研究或个案报道；②仅简单检查而非手术操作；③重复发表的文献；④无法直接或间接获取数据者。

1.2 文献检索策略

计算机检索 Cochrane Library、PubMed、EBSCO、Springer、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普（VIP）、万方数据库，手工检索纳入文献的相关参考文献，检索时限均为建库至2013年4月。语种设为中文和英文。中文检索词包括：右美托咪啶、七氟醚（烷）、麻醉、小儿、儿童、苏醒、躁动、烦躁；英文检索词包括：dexmedetomidine、sevoflurane、children、pediatrics、postanesthesia、agitation、delirium。

1.3 文献筛选与方法学质量评价

由两位研究者按照纳入与排除标准分别阅读文题和摘要进行初筛，而后进一步查找并阅读全文进行复筛。若意见不一，通过讨论或请教第三方解决。对纳入文献的方法学质量采用改良的Jadad量表记分评价，1~3分为低质量文献，4~7分为高质量文献。

1.4 统计学分析

采用RevMan 5.2软件进行数据处理和分析。计数资料采用相对危险度（RR）及其95%可信区间（95%CI）为疗效分析统计量；计量资料采用均数差值（MD）及其95%CI进行评估。首先对纳入的研究进行异质性检验，检验水准为α=0.1，同时采用I2判断异质性的大小。如各研究之间同质，则采用固定效应模型进行分析；若纳入研究结果间存在异质性，则采用随机效应模型进行分析，且分析异质来源。去除低质量文献进行敏感性分析，采用RevMan绘制漏斗图检验发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

根据检索策略，最初检索到相关文献216篇，经阅读文题、摘要及全文后，依据纳入及排除标准，最终纳入26篇文献[3-28]，其中 9篇英文文献[3-11]，17篇中文文献[12-28]，共计1842例患儿。

2.2 统计分析的结果

2.2.1 躁动发生情况

26个研究[3-28]统计了患儿麻醉苏醒期躁动的发生情况。各组间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行统计分析，结果显示DEX能够显著降低患儿躁动的发生[RR=0.31，95%CI（0.26，0.38）]（图 1）。

图1 两组躁动情况的比较

2.2.1.1 敏感性分析 在排除改良Jadad评分＜3分的低质量文献重新做统计分析，结果同前[RR=0.36，95%CI（0.27，0.48）]。

2.2.1.2 漏斗图分析 未见明显的不对称分布，提示发表偏倚的可能性不大（图2）。

2.2.2 躁动评分情况

6 个研究[3，10，11，17，18，25]以均数±标准差的形式统计了患儿苏醒期躁动评分，结果显示，DEX可降低躁动评分[MD=-0.89，95%CI（-1.04，-0.74）]（图 3）。

2.2.3 呛咳发生情况

4 个研究[5，12，17-18]共 263 例 患 儿比较了 DEX 与 安 慰 剂对呛咳发生的影响。各组间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行统计分析，结果显示，DEX可减少呛咳的发生[RR=0.39，95%CI（0.23，0.68）]（图 4）。

图2 26个研究躁动发生情况的漏斗图

图4 两组呛咳发生情况的比较

3 讨论

全麻苏醒期躁动是指小儿全麻苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，表现为哭喊、无法安抚、手脚乱动、语无伦次、无法辨认以往熟悉的人或物等。虽然苏醒期躁动大部分为自限性，但严重者会影响手术预后，也可极大地影响患儿的生理与心理健康，因此如何减少小儿术后躁动，提高苏醒质量也是目前临床麻醉中亟待解决的问题。

七氟醚麻醉因具有诱导迅速、苏醒快及心血管系统不良反应少的特点而广泛地应用于小儿临床麻醉，但相应的小儿术后躁动的发生率却日益增多，Sanford等研究报道，在无麻醉前用药的情况下，七氟醚麻醉后小儿苏醒期躁动的发生率可高达67%，另一报道其发生率达18%~80%[29]。本次研究纳入的26篇文献中，其中安慰剂组864例患儿，发生躁动的达348例，发生率也高达40.3%，而DEX组躁动发生率为13.0%。

DEX是一种新型的高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，其选择性地与 α2∶α1受体结合的比例为 1620∶1；它能作用于脑干蓝斑核内和脊髓的α2肾上腺素能受体，抑制神经元放电，产生镇静、镇痛、抗焦虑等作用。另外，DEX还能抑制交感神经活性，减少血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素水平，维持血流动力学的稳定。同时，DEX没有成瘾性，对呼吸系统抑制也非常轻微。鉴于以上DEX的优点及本次Meta分析得出的结果，表明DEX+七氟醚的组合将在今后的小儿麻醉中被更加广泛地应用。

本次研究也存在一定的局限性：纳入的26篇文献中，虽然9篇英文文献改良Jadad评分为6~7分，属于高质量文献，但中文文献质量相对较低，主要问题在于未报道分配方案的隐蔽和具体的随机方法，可能存在选择性偏倚；未使用盲法，可能导致观察者偏倚的存在；但漏斗图未发现明显的发表偏倚。另外DEX的用法用量也有区别，用量从0.1~1μg/kg不等，有术前用药也有术中用药；因此要慎重看待以上Meta分析得出的结论。

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