西医内科学理论教学配合案例随访教学效果的评价

王秀薇，唐 红，葛芳芳，朱利民，顾敏珏，徐蓉娟

(上海中医药大学龙华临床医学院，上海 200032)

西医内科学是一门涉及面较广的临床学科，是临床各学科的基础，是各学科知识的综合应用，打好西医内科学基础，有利于医学生在进入临床专业科室后能更好的进行接受专科的培训和专科技能的发展。但在中医院校，由于中西医课程设置的客观事实，中医院校的学生西医课程远远不如西医院校，所以在临床教学过程中，如何能在有限的课程时间内开展有效的西医内科学教学，是我们中医院校西医内科学教师面临的实际问题;于是根据我们自身的成长经历以及在临床带教过程中针对医学生最缺乏的能力为契机点，设计了西医内科学教学结合早期临床案例随访的课题，进行中医院校西内教学的探索。

一、研究对象

上海中医药大学四年级中医专业，选修龙华临床医学院西医内科学课程的2008级五年制本科生。

二、研究方法

1.前期准备。

(1)以招募方式招募志愿参加案例随访工作的医学生，随访病种以临床常见病、多发病为主，限于循环、内分泌、神经内科三个系统;每组3-4人，自愿组合，根据学生的兴趣分派随访的病种。

(2)制作案例随访CRF表。

2.研究过程。

在临床上寻找诊断明确，并发症少的相应患者，并征得患者同意，让医学生与患者见面，问诊病史，相互留取联系方式，约定每一月通过电话为主方式进行随访;随访内容是询问患者病情的症状变化、服药情况以及回答患者关于疾病的疑问，并在随访本上记录下来;随访结束后，最后每位完成患者诊断(诊断必须完整，规范，包括病因、解剖、病理生理、功能几个方面)、症状和体征特点、治疗、药物以及在随访过程中该疾病是如何发生、发展、转归的一篇完整病情报告。

同时，课题研究过程中，对参加随访工作的学生由临床医生针对三大系统疾病进行相关培训。

三、评价方式

分两种方式进行:(1)向参加课题的学生和患者分发调查问卷。(2)将参加课题学生的临床实习前摸底考核成绩和未参加课题的同班学生的成绩进行统计分析。

四、结 果

1.主体和客体的评价效果。

(1)医学生调查反馈。制作医学生反馈调查表，调查反馈，通过此次案例随访，71%的学生觉得问诊能力提高;93%的学生觉得与患者沟通能力加强了;36%的学生提高自己自学的能力;29%的学生使自己学习有动力;43%的学生看书有目标;50%的学生觉得加大了自己对临床的兴趣;100%的学生觉得这种方式对自己的临床能力的成长有帮助，100%表示愿意再参加;同时他们中64%以上的学生希望学院能开设常见病的问诊技巧、常见病的相关临床讲座、诊断思维讲座。

(2)被随访者调查反馈。8位被随访者对学生们的总体印象评价是好的，认为学生在言语中是有礼貌的;也觉得每个月有人问他们病情是一种被关心的感觉;同时他们一致支持医学院校通过此种方式培养医学生的临床实践能力，他们认为一方面学生能从实际中得到锻炼和学到了临床知识，另一方面他们也希望能通过这种途径可以获得专业指导。

2.客观考核(医学生进入实习前考核结果比较)。

进入本课题研究的是本科四年级学生，自2012年1月始进入龙华医院临床医学院进行临床实习。在进入医院实习之前，临床医学院在完成对他们进行岗前培训后，对他们全班进行了一次摸底考核，包括理论考(总分40分)、体检考(总分50分)、问诊考核(总分50分)，全班参加考核的学生是53名;其中有23名是参加案例随访的学生，其余30名未参加作为对照组。经过统计，全班、案例随访组、对照组的三项平均分(见表1)，案例随访组各项平均分均高于全班平均分和对照组平均分;案例随访组、对照组三项成绩统计结果，t检验，P值＜0.01有统计学差异(见表2)，结果理论考两组之间有统计学差异，体检考、问诊考两组之间无差异。

表1 临床实习前考核三项成绩平均分

表2 对照组、案例组三项成绩对比分析(±sD)

表2 对照组、案例组三项成绩对比分析(±sD)

注:*P ＜0.01，有统计学意义

人数 理论考 体检考 问诊考对照组30 24.28 ±4.72 44.73 ±4.59 43.76 ±2.89案例组 23 30.06 ±1.91 45.64 ±3.14 45.32 ±1.99 P 值 0.0001*0.392 0.025

五、结 论

经过一年的研究，西内课堂理论教学配合案例随访教学达到以下教学效果:

1.提高了医学生主动学习的能力和积极性，加强理论知识的学习。

由于案例随访是以学生为主体，而且是独立直接面对接触，既要询问症状，同时还要注意自己的态度、语气以及随时准备回答患者的问题，这对他们压力是蛮大的，但是他们都如期完成了半年的随访。有压力就有动力，而且也有了目标，有的学生在随访结束后，就针对自己如何从课堂转向临床实习，应该从哪些书籍着手看，临床该如何实习提出了想法向老师咨询，老师也根据自己的经历予以了建议，并鼓励他今后如果有任何的想法和问题都可以找老师来讨论;另外，有组学生随访的是脑梗塞患者，但患者同时患有糖尿病，他们就运用在学到的知识去指导患者正确进行服药以控制血糖，患者向主治医师表达了他的感谢，证明他们做到了理论联系实践。同时在岗前三项考核的客观评价也支持了这一点:理论考、体检考、问诊考，课题组的学生的平均分都要高出班级平均分和对照组学生平均分，其中，理论考成绩两组之间有统计学差异。

2.加强了医患之间的沟通能力。

每个月要独立随访患者一次，对还未真正接触临床的医学生是有困难的，但是半年后，通过对所有被随访者的反馈调查，一致满意医学生的随访时的语气、态度，并对我们采用这种方式培养医学生表示支持;同时在对学生反馈调查中，93%的医学生都认为自己与患者的沟通能力得到了提高，71%的医学生觉得问诊能力提高。当然在医学教育中，医患沟通不仅限于患者与医生之间的疾病症状的询问，还应该包括医生向患者指导疾病的预防、药物的服用注意以及相关的副作用等等;然而在此次研究中只有2组学生做到;而其余6位被随访者觉得未从我们学生处得到医学方面的收获，这也提示我们在今后临床教学中应该注重这方面的教育。

3.提高医学生的临床思维能力，需要临床反复实战、实训才能达到。

临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。临床思维的基本条件是扎实的医学知识和丰富的临床实践，两者缺一不可，临床思维包括临床诊断思维和治疗思维［1］。临床思维具有周期短、重复机会多、正误揭晓快的特点。培养医学生在比较短的时期内，多次从临床实践中重复从感性到具体，并有机会用实践的结果反复检验自己的主观认识是否同客观实际相符，这对于提高临床思维能力是一个很有利的条件，所以“早临床、多临床、反复临床”的提出为的是让医学生尽快从医学生身份向医生身份转变，虽然早临床的医学生“没有完整理论医学知识，但最重要的是让学生去感受医生的身份、感受病人”(中山大学王庭槐教授)。而本研究的目的也是希望通过六个月的随访，让医学生在实践中去感受抽象到具体的过程，通过每个月一次与患者交流，反复实践验证，感性的认识往往比理性的认识印象深刻。在反馈中50%的学生觉得自己对临床的兴趣提高了;64%以上的学生发现了自己实践中缺乏的能力，希望学院能开设常见病的问诊技巧、常见病的相关临床讲座、诊断思维讲座。同时，通过对在岗前培训考核三项中的体检项、问诊项的成绩统计中，虽然课题组学生平均分高出对照组，但统计无差异;这也就提醒我们，对进入临床的实习生不管他们在学校的理论成绩如何好，进入临床以后，临床思维的训练和技能训练还是需要从头训练，从另一方面也提示医学教育者，如何能让医学生转化成一名合格的医生，严格的临床实战、实训是必须的，所以早临床的基础上，还需要多临床，反复临床，才能使医学生得到全面的成长。

六、启 示

龙华临床医学院曾经以本科生导师制度进行本科实习生培养，每个导师与2-3个医学生结对，当时进行导师制的目的是关心和帮助本科实习生的临床能力成长［2］，通过本次的课题的研究，我们觉得如果以本科实习生导师制度结合案例随访，不仅在临床实践能力方面，而且在人文医学也有助于医学生提高。

［1］张希德，内科临床思维.［M］.北京:科学出版社，2000.

［2］唐 红，王秀薇，郝微微，等.本科生在西医内科实习采用导师制的实践［J］.上海中医药大学学报，2011(2):19-20.