医疗保险参保状况对就诊意愿与行为的影响—基于江苏五市农民工的实地调查

张 丽，张瑞利

（南京中医药大学经贸管理学院，江苏 南京 210023）

2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式提出将农民工分类分层纳入三大主干医疗保险制度，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，并且通过制定《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》扫清了农民工连续参加医疗保险的制度障碍[1]。目前，农民工参加医疗保险的制度框架已经明确，而农民工群体作为一特殊群体，由于其流动性较强，其就诊行为较之一般城市居民和农村居民具有一定的特殊性。因此，本研究拟通过问卷调查对农民工参加三种医疗保险的现状进行实证分析，进而讨论参加不同医疗保险的农民工，其就诊意愿和就诊行为的特征，对进一步促进农民工享有基本医疗保障，更好地实现“人人享有基本医疗卫生服务”这一医改目标提出对策建议。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象与方法

本次调查对象是在江苏务工的非城镇户籍人员。调查选取南京、苏州、无锡、南通、徐州五市为调查城市，分别代表了江苏省经济发展水平高、中、低地区。这些城市的农民工分别来自全国各地以及周边县市或者来自当地，来源地的多元化保证了调查样本的代表性较好。具体采用偶遇抽样的方法选取调查对象，调查主要在农民工聚集地进行，如劳务市场、工厂、建筑工地、低档小区街铺、大市场等。共发放650份问卷，回收有效问卷639份，问卷有效回收率为98%。为保证调查质量,调查员全部选用有问卷调查经验的在校大学生,并在准备阶段对调查员进行统一培训,规范调查员的调查过程。为保证所收集信息的准确性，问卷调查由调查员在农民工的工余时间进入农民工居所或工作时可供休息的场所,采取面对面结构式访谈的方式进行。

1.2 调查内容与分析方法

调查问卷主要内容分为三部分：(1)个人基本情况：包括性别、年龄、婚姻状况、教育程度、收入等；(2)就医行为现状，包括对医疗机构的选择、就医时间、对医护人员的选择、就医地点选择、对治疗方式的选择等；(3)医疗服务需求与评价：包括健康状况的自我评价、参加何种医疗保险、就医满意度以及对不同医疗机构的评价。

问卷回收整理后，运用Epidata软件建立数据库并录入原始数据，采用 SPSS 20.0对数据进行统计分析,主要运用频数描述、卡方检验等方法,对农民工医疗保险参保状况对其就诊意愿和行为进行分析。

2 结果

2.1 一般情况

在调查的639名农民工中，男性341名，占53.4%；女性298名，占46.6%。未婚者占36%，己婚者占64%。21～30岁年龄组人数所占比例最高，为48.4%；31～40岁者占18.8%，41～50岁者占20.5%，可见，调查农民工以青壮年为主。从受教育程度看，初中文化程度比例最高，占36.5%，高中（含职中/中专）占30.4%，大专及以上占26.1%。年收入主要集中在1～3万，占42.4%；3～5万占31.6%。就业单位主要是美容、餐饮、卫生等服务业，占32.9%，制造业（各类工厂）占24.3%，建筑业占16.1%。

2.2 农民工参加医疗保险的现状

农民工对医疗保险的选择主要基于其对各类医疗保险的认知以及对自己最有利的权衡判断。根据本次调查结果显示，农民工参加新农合的人数最多，其次是参加城镇职工基本医疗保险，分别占44.3%和37.2%；参与城镇居民基本医疗保险的人数较少，占7.2%；还有一部分人没有参加任何医疗保险，占 11.3%。农民工参加社会医疗保险的参保率为88.7%。

对于各不同类别农民工与其参保情况的影响情况，我们通过交叉分析和卡方检验获知，性别、受教育程度、户口所在地以及是否与用工单位签订劳动合同这些因素都与其参保情况相关。从性别来看，女性农民工的医疗保险未参保率高于男性（χ2=14.235，P=0.003），差异有统计学意义；受教育程度也对农民工参保具有影响（χ2=54.285，P=0.000），随着受教育程度的提高，选择参加城镇职工基本医疗保险的比例逐渐增加，而选择新农合的比例逐渐下降；户口所在地是在原籍还是在务工地对农民工参保的影响也有统计学意义（χ2=22.090，P=0.001）。户口在原籍的农民工更倾向于选择参加新农合，户口在务工地则显示出参加城镇职工基本医疗保险的比例较高。此外，农民工是否与用人单位签订劳动合同与其参保也呈现相关性（χ2=97.314，P=0.000），签订合同的农民工更倾向于参加城镇职工基本医疗保险,详见表1。

表1 不同类别农民工与其参加医疗保险情况交叉分析 n(%)

2.3 参加不同医疗保险农民工患病就诊意愿分析

对农民工参加不同医疗保险与其患病就诊意愿之间的交叉分析发现，农民工是否参保对其就诊意愿具有影响（χ2=19.454，P=0.022），差异有统计学意义。未参加医疗保险的农民工其患病后选择不治疗和自我治疗（比如自己去药店买药等）的比例均最高，而选择去医疗机构就诊的比例最低,见表2。

表2 农民工参加医疗保险与就诊意愿交叉分析 n(%)

2.4 参加不同医疗保险农民工就诊机构选择分析

对农民工最近一次患病就诊机构选择情况的调查结果发现，农民工参加不同医疗保险与其选择就诊机构之间存在差异（χ2=40.382，P=0.000），选择参加新农合的农民工去县、市级医疗机构就诊的比例明显低于参加城镇职工医保和居民医保的农民工比例，同时，去卫生服务站(或村卫生室)和私人诊所就诊的比例明显高于参加城镇职工医保和居民医保的农民工比例，而未参保的农民工去私人诊所就诊的比例与参加三大医疗保险的农民工去私人诊所就诊的比例相比则最高，见表3。

3 讨论与结论

由于农民工群体的特殊性，以及我国当前医疗保障仍然存在城乡分割、碎片化的现状[2]，决定了我们难以将农民工纳入某一种医疗保险制度。目前，农民工可以根据自身的就业和收入情况选择加入三大主干医疗保险当中的任一种。参加不同医疗保险的农民工其在医疗保障水平、报销便利性等方面仍存在一定的差别。这对农民工就诊意愿和就诊机构的选择会产生一定的影响。

表3 农民工参加医疗保险与就诊机构选择交叉分析 n(%)

从农民工参保情况来看，农民工群体参加社会医疗保险的比重虽然已经较高，但距离全覆盖仍然有一定距离，从这个意义上来说继续推进农民工参保仍然是农民工社会保障工作的一项重点。在已经参保农民工的参保选择上，新农合仍然是农民工参加医疗保险的首选，其次才是城镇职工基本医疗保险，并且这两种医疗保险是农民工主要的参保类型。这说明农民工在参加医疗保险上仍然被烙上了明显的城乡二元印记。

从是否参保与就诊意愿的关系来看，未参加任何医疗保险的农民工患病后选择不治疗或是自我治疗的比例最高；从是否参保与就诊机构选择的关系来看，参加医疗保险的农民工就诊时更倾向于去高级别的医疗机构就诊，而未参保的农民工就诊倾向于去私人诊所。这是因为参加了医疗保险，可以通过第三方支付医疗费用的形式降低医疗服务价格，促进其寻求更优的医疗服务，而未参保者就诊需要完全自费，为节省医疗费用，就会选择价格便宜的小诊所就诊，或者选择自我治疗甚至不治疗。从参保类别与就诊机构选择的关系来看，参加城镇职工医保的农民工越有可能选择级别更高的医疗机构，而参加新农合的农民工在选择村卫生室这样的低端医疗机构的比例要明显高于其他参保人群，这很大程度上反映了不同参保人群的经济和收入状况，另外也与他们所参加医疗保险的报销政策紧密相关。通常，新农合和城镇居民医疗保险在村卫生室这样的医疗机构有着更高的报销比例，这是吸引农民工前往就诊的重要因素。

根据上述结论，提出以下政策建议：一是需要加强健康知识教育和社会医疗保险的宣传力度，提高农民工自身的健康意识和参保意识；二是继续推进城乡医疗保险制度整合发展，提高农民工参保率，促进城乡医疗保险报销手续有效衔接，提高医疗保险运行效率；三是加强基层医疗机构建设，提高基层医务人员技术水平，满足农民工就近、就地治疗的医疗服务需求，增加农民工就诊可及性；四是严格规定定点医院和转诊制度，促使患者根据疾病程度选择相应水平的医疗机构就诊，减少卫生资源的浪费。

[1]张 丽,姚 俊.农民工医疗保险制度政策适应性研究—基于需求和制度运行环境的视角[J].卫生经济研究,2010,(11):46-48.

[2]赵 斌,王永才.农民工医疗保险制度碎片化困境及其破解[J].中国卫生政策研究,2009,2(11):41-46.