商业保险参与新型农村合作医疗的相关问题研究

孟 雨，王晓燕

（首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069）

自2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》颁布后，新农合的试点工作陆续在全国开展。新农合经过十余年的发展，已经基本成为我国农村基本的医疗保障制度。新农合资金是新农合制度得以持续的生命线，保证基金安全是新农合制度可以持续发展的首要任务。2012年4月，卫生部、财政部、保监会、国务院医改办发布的《关于商业保险参与新农合服务的指导意见的意见》（以下简称为《指导意见》）指出：“商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径；是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。”商业保险公司参与新农合业务，有利于降低新农合的管理成本、提高新农合资金的使用效率。但从实践来看，商业保险公司参与新农合业务还处于摸索阶段，在自身定位、参与方式上都不一致，很多理论和实践问题都值得我们进一步思考。

1 商业保险公司参与新农合的优势和主要形式

1.1 主要优势

1.1.1 管办分离

当前很多新农合管理机构专业人员数量偏少，事务性的工作过多，事权偏大。以北京市远郊区县新农合管理中心为例，区（县）新农合管理中心主要负责六项工作：新农合筹资和报销方案的设计；单据的审核和报销；对定点医疗机构进行监管；对基金运行进行管理；宣传动员和筹资工作及与新农合相关的调查研究工作。这些工作中既有大量重复性、执行性的工作，同时也有复杂的决策性工作，例如筹资和报销方案的设计等。北京市远郊区（县）新农合管理机构的特点是人员较少，半数区（县）不足10人，部分人员专业不对口，尤其缺乏高水平的专业人才。而商业保险公司作为独立于政府部门的第三方机构，在政府的监督下，承担新农合的具体经办工作，利用其专业的技术能力经办新农合业务，可以有效降低管理成本，实现监督管理与具体经办之间的分离，从而更好地为参合农民服务。政府把新农合管理业务交给商业保险公司承办，通过购买商业保险公司专业服务的方式来实现公共管理的职能，这也是当前世界上较为盛行的新公共管理理论的主张。该理论重要议题之一就是公共服务市场化。它包括三个层面的含义：将决策和执行分开，政府拥有更多的是“掌舵”（决策），而不是“划桨”（执行）；公共服务的供给者须多元并存，打破垄断，实现竞争发展；公共服务的消费者需要在多元的供给者之间拥有更多选择的权利和资源。

1.1.2 有利于提高资金的使用效率

保险公司作为经营风险管理的专业机构，运用保险精算技术提高新农合方案的合理性和科学性，有利于将基金支出控制在合理范围内。保险公司利用专业的风险管控制度、理赔管理经验和财务管理手段，规范审核、报销、支付等业务流程，有利于防止人为干扰因素，降低不合理、不必要的费用支出[1]。卫生部卫生发展研究中心医疗保障研究室主任毛正中指出，保险公司拥有一整套服务平台，与从零开始构建机构相比，增量成本较低。被卫生部和保监会推广的江苏江阴模式，在商业保险机构经办新农合业务后，该地区商业保险经办的成本比官办降低60%[2]，提高了资金的使用效率。

1.1.3 为农民提供更加便捷的服务，提高参合农民满意度

在交通不便的山区和偏远地区，通过商业保险业务机构延伸服务触角的“一站式”服务使农村居民得到方便迅捷的补偿。同时，设在定点医疗机构的专职人员由商业保险公司进行严格培训和管理，也可以保证服务的质量和效率[3]。

1.2 商业保险公司参与新农合的主要形式

1.2.1 典型模式

保监会网站上的数字显示，截止到2012年4月，目前国内参与经办的商业保险公司有3家，分别为中国人寿、中国人保健康和中国太平洋人寿。此前曾有7家保险公司参与经办业务，但有4家逐渐退出。据保监会统计，2011年全国共有134个县由保险公司参与经办服务，覆盖3000万人，委托管理资金46亿元。关于商业保险机构参与经办新农合，保监会和卫生部主推了四个比较规范的典型，分别为河南新乡、广东番禺、江苏江阴和福建晋江。这四个规范的典型大都属于基金管理模式。基金管理模式最大的特点就是保险公司只对其提供的管理收取服务费，对基金透支不承担责任。这种模式目前是商业保险参与新农合的主流模式。由于商业保险只参与新农合的基金管理，而不成为新农合的利益责任主体，因而对保险公司来说风险较低。“番禺模式”的特点是政府花钱购买服务，利用商业保险公司的服务平台，委托商业保险公司经办新农合支付业务，而不动用新农合基金，双方形成了一种契约式关系，节约了管理成本。

1.2.2 保险合同模式和混合方式

除了典型的基金管理模式外，商业保险公司参与新农合业务还有保险合同模式和混合方式两种。保险合同模式是政府使用新农合资金为农民投保团体医疗保险，尤其是对大病进行承保，在保险合同中就主要的几个问题如保险责任、赔付比例和限额等与保险公司协商一致后订立合同，由保险公司来承担新农合基金透支的风险。湛江模式采用的就是这种做法，将商业保险引入社会保障体系，通过保险公司提供的大额补充保险，群众在不多出一分钱的情况下，得到了更大的保障。甘肃省现在试点的保险公司经办农村大病保险业务，也属于此种保险合同的模式。而混合模式介于基金治理模式和保险合同模式二者之间，主要区别就在于当发生基金赤字的时候，不是由保险公司单独承担，而是由政府和保险公司按照事先约定的比例进行分摊。北京市首次引入商业保险机构参与社会医疗保险的经办管理采用的就是这种模式。2011年，中国人民健康保险股份有限公司北京分公司与北京市平谷区政府合作，就新型农村合作医疗共保联办合作项目签署了协议。目前，北京市平谷区新农合基本医疗基金总额为1.2亿元，项目承保后，中国人保健康将承接50%的基金总额约6000万元左右，为北京市平谷区 22万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险经办管理服务，并承担50%的基本医疗赔款[4]。2013年，北京市密云县、门头沟区也开展了商业保险公司经办新农合业务的试点，试点的扩大显现出经办业务较为广阔的发展前景。

2 保险公司参与新农合业务主要存在的问题

2.1 没有实现真正的“管办分离”

目前卫计委和保监会共同推广的四个地区模式基本都是属于基金管理型模式，主要的目的在于提高新农合的管理效率。由于商业保险要求存在与其配套的市场环境，还要求存在较长时期和较为精确的卫生统计基础数据，但目前我国农村医疗卫生的统计数据欠缺严重，这给保险精算带来很大难度，无法厘定科学的报销费率。因而保险公司参与新农合业务基本都是“点式参与”，而不是“过程式参与”，即未全面介入新农合的筹资和支付业务，成为新农合的利益主体，真正实现“管办分离”。

此外，当前对新农合基金管理的政策规定也限制了商业保险公司参与的规模和水平。由于财政部对新农合基金全部纳入财政专户管理，基金是收支两条线管理，基金的盈余进不了商业保险总公司的账目，所以目前很多商业保险公司参与新农合还止于经办业务，保险公司没有制定权，不开发产品，尚不能涉及资金的投资运营。“湛江模式”在运行中就遇到了这一问题。湛江市把基本医疗保险中个人缴费的 15%拿来购买大额补充医疗保险（商业保险），以实现保障水平的提高，被质疑违反了医保基金管理的规定。根据现行规定，新农合基金需做到专户储存、专款专用，严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助。而城镇居民基本医疗保险基金也只能用于支付规定范围内的医疗费用。

2.2 业务的可持续性不足

与全国新农合快速推进的形势相比，保险公司参与新农合的发展步伐不快、参与积极性不高、覆盖面不广。按照《指导意见》的规定，商业保险机构如果想经办新农合业务，要具备以下几个条件：取得健康保险业务资质；具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点，或者具备远程即时结报条件。另外，商业保险机构总部还需同意分支机构参与新农合业务经办工作，并承诺提供相关支持。因而，有实力参与此项业务的商业保险机构多为较大的保险公司。

另外，在商业保险公司参与新农合业务中，由于保险公司无法对定点医疗机构的医疗费用进行监管，也由于乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构医疗技术水平不高，药品市场混乱，使得商业保险公司参与新农合业务的成本较高，很多公司处于亏损或微利，这显然不能实现该业务的长期可持续发展。

2.3 缺少相关配套法律法规的支持

目前商业保险机构参与新农合业务的规定基本来自于政策文件，《商业银行法》对商业保险公司参加新农合无明确规定，保险公司在新农合中的地位未能完全明确，保监会等对商业保险公司参与新农合建设中的险种开发、精算技术标准、基金运营管理等方面的保险法规和监管政策还缺乏完善的规范。在部分试点地区，当地政府和商业保险公司还简单地将商业保险参与新农合作为一项阶段性的工作来抓，用传统的“下指标、冲业绩”的工作方式来推动这项工作。作为一项重要的制度创新，商业保险机构参与新农合需要相关行政法律、法规的支持[5]。

3 商业保险公司参与新农合业务的对策与建议

3.1 强化政府的主导地位，加大对商业保险公司的支持

农村市场由于其经济体制和经济结构的特殊性，保险业务的发展在很大程度上取决于当地政府的决心和投入。政府的支持是商业保险参与新农合业务的前提，也是最重要的保障。无论是现在的基金管理型或者是未来更为深入的保险合同型，政府在新农合业务上都处于主导地位，并不会因为商业保险公司的介入而发生根本性的改变。政府主导首先体现在化解医院阻力上。商业保险公司要对其医疗行为进行监管，只有在政府干涉下，商业保险公司才能合法、合理地监管和管理医院的新农合报销业务，同时在遇到阻力时，也需要政府积极出面协调和解决。在这方面也有惨痛的教训。据广东省保监局的报告，广东省云浮市新农合采取了商业保险合同的模式，保险公司履行保险责任，对新农合基金自负盈亏，政府完全不给予其财政补贴，虽然试点的投保费率比一般商业保险费率低，但较重的投保负担导致投保率不足30%而被迫终止[6]。引入商业保险公司参与新农合业务不是取消政府对新农合的主导和管理地位，理论研究和社会发展的实践都证明，经济发展和社会进步是政府和市场合力的结果。作为准公共产品的医疗保障，政府和市场在该领域的关系是互补而非替代或排斥的。

3.2 制定和完善相关法律法规

商业保险公司参与新农合能够可持续发展，加快相关法律法规的建设非常重要。修改《商业银行法》，明确商业保险公司参与新农合应有的法律地位，依法加强对商业保险公司的监督管理，同时明确政府、定点医疗机构、商业保险公司参加新农合的权利与义务，强化政府的主导地位和监管责任。修改税收方面的法律法规，对商业保险公司在经办新农合业务中取得的利润予以减税或免税。

3.3 加强控费监管，提高基层医疗机构的服务水平

医疗风险管控是商业健康险经营的核心环节，新农合虽然具有很强的社会福利色彩，但如果要全面介入新农合业务，成为新农合的业务主体，承担基金运行的风险，就必须要加强对定点医疗机构的费用控制。对定点医疗机构的用药、处方、诊疗项目加强监管，防止其费用支出增长过快。

当前很多地区新农合病人的就诊完全处于自愿选择的状态，虽然新农合管理中心规定了转诊制度，但执行并不好，外出就诊的患者回到区（县）要求补办转诊手续也都可以如愿以偿地报销。在世界范围内，大部分国家的基本医疗保险都没有采取这种无序就诊的政策。很多国家委托基层医疗机构和社区医生作为守门人，去上级医疗机构就诊必须经过守门人转诊，这种做法收到了很好的效果。当然，无序就医的存在也有客观原因，其中一个最为重要的因素就是乡镇卫生院基本医疗萎缩，在常见病和多发病的诊疗方面无法满足参合农民的实际需求，而使得参合农民不得不选择到县级医疗机构或者区域外的医疗机构就诊。因此未来加强基层医疗机构的人才培养，强化乡镇卫生院的基本医疗服务也是亟待解决的问题。

3.4 提供商业补充医疗保险，树立品牌效应

《指导意见》规定：“保险公司可在参合人员资源的基础上，提供商业补充医疗保险。”商业保险公司只有实现利润的增值和保值，在经办新农合业务时实现双赢，才能保证经办业务的可持续发展。为达到此目标，商业保险公司参与新农合业务应当与公司的业务发展战略匹配一致，唯此才能实现经办新农合业务的可持续发展。

商业保险公司在多年的新农合业务经办中，拥有了众多参加新农合的农民个人信息，同时也会提升在广大农村地区的品牌知名度。商业保险公司目前在农村开展商业保险的一个重要难题就是缺乏农村卫生健康的基础数据，而通过经办新农合业务，商业保险公司不仅可以获得广大农村地区的健康数据，填补一直以来的空白，而且也会积极将商业健康保险的理念和品牌输送到广大的农村地区。这对于完善农村社会保障体系、提高广大农民的养老、医疗保障水平具有重要的现实意义。

[1]荣 幸,郭丁铭.商业保险参与新型农村合作医疗的探讨[J].保险职业学院学报,2010,(24)4:48-51.

[2]李 潍.商业保险参与新型农村合作医疗:背景、机遇与挑战[J].保险研究,2008,12:52-56.

[3]姚 俊.商业保险参与新型农村合作医疗的定位[J].模式与路径研究,2008,(7):99-102.

[4]沈 隆.商业保险参与新农合的模式研究[J].哈尔滨金融学院学报,2011,(6):45-47.

[5]粟 榆.商业保险参与新型农村合作医疗可持续发展研究[J].南方金融,2008,(2):51-52.

[6]李 华,杨中浩.商业保险参与新型农村合作医疗的效果分析[J].学术交流,2009,(10):109-112.