升降散对脓毒症患者肾功能的影响*

夏一春 郭 健 周雄根 张 琼 张 靓 钱义明

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

脓毒症是指病原微生物入侵机体后所致的全身性炎症反应综合征（SIRS），可引起感染性休克及多器官功能障碍综合征。肾脏是易受到脓毒症打击的靶器官之一，肾功能轻度损伤即可导致脓毒症患者病死率增加［1］。脓毒症患者并发急性肾功能衰竭（ARF）的比例为大约15%～20%。在合并ARF情况下，脓毒症的病死率可高达70%左右，故早期防治肾衰竭是十分迫切的任务。本研究旨在了解升降散其对脓毒症患者肾功能的保护作用及机制，观察其临床治疗的有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 标准脓毒症诊断按文献［2］执行，中医辨证为毒热内盛、瘀毒内阻。剔除有慢性心、肝、肺、肾及血液系统疾病史者，恶性肿瘤、长期服用免疫抑制剂者、曾经有过泌尿系疾病史或入院时查尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）大于正常值者，入院治疗未超过72 h死亡或出院，以及脑死亡者。

1.2 临床资料 收集2010年3月至2011年10上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院急诊ICU收治的脓毒症病例56例，按随机原则分为两组。中药组30例，男性18例，女性12例；平均年龄（68.10±10.11）岁；APACHEⅡ评分（16.31±1.02）分。对照组 26例，男性17例，女性9例，年龄（68.69±9.39）岁；APACHEⅡ评分（16.07±1.17）分。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组入院后的常规治疗参照文献［3］：选用第3代头孢类抗生素（如头孢过敏者选用氟喹诺酮类药物），调节补液量，必要时选用多巴胺等血管活性药物等。中药组在此基础上予升降散（僵蚕6 g，蝉蜕3 g，片姜黄3 g，生大黄12 g，每日1剂，浓煎取汁100 mL），早晚各口服或鼻闻50 mL。

1.4 监测指标 观察两组患者治疗前及治疗后第7日病情，检测指标变化：分别于入院当日及第7日晨采静脉血4 mL，置于-50℃冰箱保存，统一测定白细胞（WBC）、C 反应蛋白（CRP）、BUN、Scr、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）。采用放射免疫法测定 TNF-α、IL-6 水平，WBC、CRP、BUN、Scr由本院中心实验室完成测定。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（）表示。采用 χ2检验和 t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

见表1。两组患者治疗前病情严重程度（APACHEⅡ评分） 及 WBC、CRP、BUN、Scr、TNF-α、IL-6 相近（P ＞0.05）；治疗 7 d 后中药组 APACHEⅡ评分、WBC、CRP、TNF-α、IL-6 明显下降， 而 BUN、Scr上升缓慢，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后第7日各检测指标比较（）

表1 两组治疗前后第7日各检测指标比较（）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

3 讨 论

脓毒血症以机体释放的大量炎性细胞因子、血管活性物质、花生四烯酸盐类代谢产物、促血栓形成物质和其他生物活性调节物质相互作用，并在神经调节共同参与下，引起多器官功能衰竭（MODS）。大量前炎症因子（包括TNF-α、IL-1和IL-6等）可损伤血管内皮细胞和其他细胞，并启动“瀑布效应”。研究发现，TNF-α、IL-6是瀑布反应的源头及具有致死效应的细胞因子。TNF引起白细胞在肾小球堆积，肾小球内皮细胞凋亡，还激活补体刺激许多血管活性与炎症介质如IL-1、血小板活化因子（PAF），形成瀑布反应，引起微血管舒缩功能紊乱、内皮损伤及通透性增加，继而肾脏灌注不良、肾内血流异常分布、肾小球毛细血管微血栓形成以及肾组织炎性细胞浸润，从而直接或间接地损害肾组织细胞，引起肾小管和肾小球功能障碍和结构损伤，最终导致ARF发生。IL-6是继TNF-α、IL-1β后在脓毒症及MODS发病机制中起关键作用的重要炎症介质，不仅可由T细胞、B细胞、单核/巨嗜细胞、成纤维细胞、血管平滑肌细胞和内皮细胞产生，还可由肾小球系膜和肾小管上皮细胞产生，在导致肾脏损伤方面具有十分重要的作用，可引发并促进肾组织的炎症反应，最终引起广泛的病理性损伤和进展性肾功能衰竭。

中医学认为，火热内郁为脓毒症的主要病机特点，火郁引起气机失调，导致气滞血瘀、热结、痰阻、血瘀、阴伤等一系列病理变化。升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组方，方中僵蚕对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等有一定抑制作用；蝉蜕有明显抗过敏作用；姜黄有抗炎、利胆、护肝、降血脂、抗血凝和抑制血小板聚集的作用；大黄药理作用广泛，对病原微生物有抗菌、抗真菌、抗病毒等作用，还有抗炎止血、降血脂血糖作用［4］。升降散对急性炎症的促炎因子有明显的拮抗作用［5］，并能抑制内毒素诱导的血管内皮细胞活性物质生成和释放，从而减轻对组织细胞的损伤［6］。

本研究显示，中药组在使用升降散后TNF-α、IL-6、WBC、CRP水平明显下降，而肾功能指标BUN、Scr上升缓慢，其疗效明显优于对照组，说明升降散结合西医常规治疗脓毒症能，抑制血清中TNF-α、IL-6等促炎介质的生产和释放，从而减轻炎性反应对机体的损伤，进而达到保护肾功能的作用。

［1］Chertow GM.Acute kidney injury，mortality，length of stay，and costs in hospitalized patients［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16（11）：3365-3370.

［2］中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会与中国中西医结合学会急救医学专业委员会.脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（8）：797-798.

［3］Dellinger RP.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008［J］.Crit Care Med，2008，36（1）：296-327.

［4］张佳扬.彭胜权教授运用升降散的临床经验［J］.新中医，2000，32（1）：5-6.

［5］杨继峰，艾军，谢冰.升降散治疗内毒素发热的实验研究［J］.时珍国医国药，2008，19（6）：1413-1414.

［6］朱亮.升降散对内毒素刺激血管内皮细胞ET-1和NO表达的影响［J］.上海中医药大学学报，2012（2）：126-128.