中西医结合方案对脓毒症的临床疗效及部分凝血指标的影响*

刘 鑫 冷建春

（1.成都中医药大学，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000）

脓毒症（Sepsis）及其引起的多脏器功能障碍综合征（MODS），是当前医院住院患者最主要的死亡原因之一。成都中医药大学附属医院急诊科病房采用清瘟败毒饮中西医结合治疗方案治疗脓毒症 （气营两燔证），取得较好的临床疗效，该方对脓毒症凝血功能异常有改善作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年10月至2012年6月间成都中医药大学附属医院急诊科收治的符合脓毒症诊断标准的患者63例，发病时间均在7 d内，中医辨证属气营两燔证。排除中药过敏者；精神疾病患者；妊娠期或哺乳期妇女；慢性脏器功能不全者；重度贫血或有血液系统疾病者；免疫系统疾病者。随机分为治疗组31例和对照组32例。治疗组男性20例，女性11例；平均年龄（53.27±9.24）岁。对照组男性21例，女性11例；平均年龄（51.00±11.29）岁。原发疾病情况见表1。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组原发疾病情况（n）

1.2 治疗方法 两组患者西医治疗方法参照《2008国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南》和卫生部2004年制定的《抗生素临床应用指导原则》制定。治疗组加服清瘟败毒饮：石膏30 g，生地黄15 g，黄连10 g，水牛角 30 g，栀子 15 g，黄芩 15 g，知母 15 g，赤芍 30 g，桔梗 15 g，玄参 30 g，牡丹皮 10 g，连翘 15 g，竹叶 15 g，甘草10 g。由医院药剂科煎药房用煎药机统一煎制。每日1剂，分3次口服。入院后3 h内给药，疗程1周。2组观察疗程1周。

1.3 观察项目 应用尼莫地平评分法对两组患者治疗前后的体温、肌肤出血点或瘀斑、烦躁、神志状态、面红、腹痛、口渴、便秘、汗出、舌质舌苔及脉象等中医证候变化情况；应用APACHEⅡ评分系统评价患者治疗相关指标的变化情况；检测两组患者治疗前和治疗7 d后凝血指标变化情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS12.0统计软件。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 见表2。两组总有效率相当（P＞0.05）。治疗组临床控制率高于对照组（P＜0.05），两组无效病例均是死亡病例，死因均为MODS。

表2 两组疗效比较n（%）

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表3。治疗7 d后两组积分均明显下降（P＜0.05）；治疗组下降幅度明显大于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后症状中医证候积分比较（分，）

表3 两组治疗前后症状中医证候积分比较（分，）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表4。治疗后两组APACHEⅡ评分均明显下降（P＜0.05或0.01），治疗组下降幅度大于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，）

表4 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，）

2.4 两组治疗前后血清凝血功能指标比较 见表5。治疗组治疗7 d后的PT、TT、APTT延长幅度和PLT计数减少幅度均低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后血清凝血指标比较（）

表5 两组治疗前后血清凝血指标比较（）

3 讨 论

脓毒症的高病死率不但与疾病过程中的炎症反应有关［1］，而且凝血功能异常贯穿于脓毒症病理发展过程始终，是影响脓毒症发生、发展和预后的重要因素之一［2］。脓毒症的凝血功能异常与机体的凝血-抗凝系统紊乱和生理性抗凝作用下降密切相关。研究表明，脓毒症的早期，内毒素可以直接损伤血管内皮细胞，使胶原暴露，血小板黏附、活化和聚集，在血小板活化因子介导下，刺激白细胞黏附到血管壁，加重血管损伤和炎症反应，并能进一步促进组织因子（TF）合成增加［3］，导致血小板的过度活化和消耗，加重高凝状态。后期由于血小板过度活化和消耗，导致血小板计数减少，而血小板数与脓毒症的严重程度呈负相关［4］。此外，抗凝血酶（AT）系统、蛋白C系统（PC）等抗凝系统在DIC阶段也发挥重要作用。本临床观察结果也显示，脓毒症患者随着其病情进展其PLT计数均有明显下降，APTT、PT明显延长，显示脓毒症患者的确存在凝血功能异常，而且内源性和外源性凝血功能障碍都与之相关。

脓毒症初期表现多为发热、高热或潮热、口渴、面红目赤、口渴烦躁、脉数，与中医外感热病（温病）证候特征十分相符，而且脓毒症在发病特点、临床表现、传变规律方面也与“外感热病”有着共同特征。随着病情进展，临床表现出高热或潮热、口渴、面红目赤、口渴烦躁、腹痛或便秘、神志恍惚或神昏谵语、肌肤出血点或瘀斑较多、舌质或红或绛的证候特点，契合“温邪热变最速”、易于“逆传心包”的特征。“肺主气属卫；心主血属营”，若温热之邪未能从卫气分解，势必入于营分，“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”，这与脓毒症患者凝血功能异常所表现出的临床症状完全相符。

清瘟败毒饮有清热解毒、凉血散瘀的功效，是中医治疗外感温病“气营两燔证”的代表方剂。研究表明，该方具有解热、拮抗血小板凝聚、降低血液黏度、抗炎、镇痛、镇静、抗菌、抗病毒、保肝、解毒、强心、利尿等药理作用，也是现代医学感染性疾病治疗中常用的方剂。谢恬等［5］的研究显示，该方对内毒素诱发家兔温病气血两燔证具有明显的解热作用，使平均发热曲线和最大发热高度均数及体温反应指数均减低；改善白细胞先高后低现象，并能拮抗血小板数的降低，能拮抗高黏综合征，具有解聚、降黏、稀释血液的作用，从而发挥保护内脏器官和减轻脏器组织病理损伤的作用。

本临床研究结果显示，应用清瘟败毒饮中西医结合治疗脓毒症，可进一步提高患者的临床疗效，并对PT、TT、APTT的延长和PLT数量减少有显著改善作用，因而具有调节凝血功能异常的作用，其机制可能与清瘟败毒饮可以抑制炎症反应、减少脓毒症时PLT的过度激活和消耗、保护器官功能及调节凝血物质合成有关。此前笔者的研究显示，清瘟败毒饮可以抑制脓毒症的炎症反应及其引起的过度免疫应答反应［6］。因此，可以认为清瘟败毒饮对脓毒症也具有多环节、多靶点的集束化治疗效应，结合西医治疗方法，可能具有增效或协同作用，值得深入研究。

［1］Hotchkiss RS，Karl IE.The pathophysiology and treatment of sepsis［J］.N Eng J Med，2003，348（2）：138-150.

［2］李俊芬，赵妍，孙菲，等.凝血功能异常与老年脓毒症患者预后的关系［J］.中国急救医学，2008，28（12）：1087-1089.

［3］苏艳丽，王红，张淑文.脓毒症的凝血功能紊乱与抗凝治疗研究进展［J］.中国危重病急救医学，2006，18（11）：698-701.

［4］Warkentin TE，Aird WC，Rand JH.Platelet-Endothelial Interactions：sepsis，HIT，and Antiphospholipid Syndrome［J］.Hematology，2003，2003（1）：497-519.

［5］谢恬，凌一揆.清瘟败毒饮对内毒素诱发家兔温病气血两燔证的疗效和机理［J］.中国中西医结合杂志，1993，13（2）：94-97.

［6］郭小刚，冷建春，王卫星，等.中药复方治疗脓毒症患者疗效观察及对部分细胞因子和免疫学因子的影响［J］.云南中医中药杂志，2011，32（2）：13-15.