急性冠状动脉综合征中医证候与发病影响因素关系的研究*

张 莹 李庆祥

（1.北京市宣武中医医院，北京 100050；2.首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029）

急性冠状动脉综合征（ACS）是威胁人类健康的重要疾病之一。随着医学模式和健康方式的转变，患者发病时的诸多影响因素与疾病发生的相关性应该得到更多关注。笔者从ACS的中医证候与发病影响因素的关系进行探讨，拟从干预患者生活方式来预防ACS的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2007年12月到2008年12月北京安贞医院心内科和急诊病房住院患者315例，均为北京地区人口，汉族，并经冠状动脉造影检查后确诊为急性冠脉综合征，符合文献［1-2］诊断标准。其中男性222例，女性93例。年龄24～86岁，平均年龄（61.44±11.17）岁。合并症主要为高血压（60.95%），血脂异常（40.63%）和糖尿病（22.86%）。家族史中具有冠心病（38.25%）最多，其次为高血压（20.63%）和糖尿病（15.24%）。吸烟史175例 （55.56%），饮酒史108例（34.28%）。

1.2 研究方法 基于文献研究和专家咨询结果制定病例报告表，包括患者的基本信息（姓名、性别、年龄、文化程度、身高、体质量、腰围等）；生活习惯（烟酒嗜好、饮食习惯）；近期情绪波动等；近期劳累；心功能情况；合并症（糖尿病、高血压、血脂异常、慢性心力衰竭）；家族史（高血压、冠心病、早发冠心病）；中医证候信息。在临床研究方案实施前，对有关人员进行统一培训。成立调查小组，在患者入院24 h内行冠状动脉造影前完成上述信息的采集。

1.3 统计学处理 应用SAS8.02统计分析软件进行分析。采用因子分析方法分析中医证候；证候与影响因素关系采用二值Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 证候的提取 依据因子分析结果，并参照《冠心病中医辨证标准》［3］，对文献的研究以及专家组的建议，得出本组ACS入选病例的8个证候：气虚、气滞、阳虚、寒凝、痰饮、血瘀、阴虚、热蕴。其中，气虚（20.32%）所占比例最大，其次是血瘀（18.73%）、阳虚（18.41%）和痰饮（11.75%）。

2.2 证候与影响因素关系研究 由于气滞、寒凝、阴虚、热蕴所占患者例数（＜50例）不具有统计学意义，故忽略。仅对所占比例较高的证候：血瘀、痰饮、气虚、阳虚为因变量，以患者年龄区间 （＜49＝1；50～59＝2；60～69＝3；＞70＝4）、文化程度（文盲＝1；小学＝2；初中及中专＝3；大学＝4；硕士及以上＝5）、饮酒史（无＝0；有＝1）、吸烟年限（无＝0；＜10 年＝1；10～19 年＝2；＞20 年＝3）、吸烟量（无＝0；日＜10 支＝1；日≥10 支＝2）、高血压家族史（无＝0；有＝1）、冠心病家族史（无＝0；有＝1）、早发冠心病家族史（无＝0；有＝1）、糖尿病合并症（无＝0；有＝1）、高血压合并症（无＝0；有＝1）、血脂异常合并症（无＝0；有＝1）、慢性心力衰竭合并症（无＝0；有＝1）、体质量指数（＜18.5 kg/m2＝1；18.5～23.9 kg/m2＝2；24～27.9＝3；≥28 kg/m2＝4）、劳累程度（无＝0；有＝1）、西方饮食方式（无＝0；有＝1）、情绪影响（无＝0；有＝1）、心功能分级（（NYHA）Ⅰ级＝1；Ⅱ级＝2；Ⅲ级＝3；Ⅳ级＝4）17 个因素为自变量，进行二值Logistic回归分析，样本量218。

2.3 各证候影响因素分析 见表1。进入血瘀证回归模型的变量为吸烟年限和慢性心力衰竭合并症，回归系数检验具有统计学意义（P＜0.05）。根据相对危险度说明：在其他影响因素相同的情况下，吸烟年限每增加10年，出现血瘀证的风险会增加1.319倍；患有慢性心力衰竭合并症，出现血瘀证的风险增加3.829倍。进入痰饮证回归模型的变量为体质量指数和西方饮食方式，回归系数检验具有统计学意义（P＜0.05）。根据相对危险度说明：在其他影响因素相同的情况下，随着体质量指数的逐级增加，出现痰饮证的风险会增加1.912倍；而患者采用西方的饮食方式，出现痰饮证的风险增加2.743倍。进入阳虚证回归模型的变量为高血压家族史、合并高血压和心功能情况，回归系数检验具有统计学意义（P＜0.05）。根据相对危险度说明：在其他影响因素相同的情况下，家族中患有高血压，出现阳虚证的风险增加2.310倍；合并高血压者，出现阳虚证的风险增加1.955倍；心功能每增加1级，出现阳虚证的风险增加1.418倍。进入气虚回归模型的变量为近期劳累，回归系数检验具有统计学意义（P＜0.05）。根据相对危险度说明：在其他影响因素相同的情况下，近期劳累，出现气虚证的风险会增加2.375倍。

表1 进入各证候影响因素回归模型的变量

3 讨 论

中医“治未病”主张治病更重防病的思想，防病还须积极阻止疾病恶化的趋势。本研究对ACS证候进行影响因素的分析，研究的目的就是建立在“治未病”的思想基础之上，期望将中医的优势不仅体现在疾病的治疗上，也在疾病的预防上展示其价值。辨证论治是中医的精髓，因此对于ACS证候影响因素的研究就至为重要。在急性冠脉综合征发病之前，对可能导致其发病的证候做到有效辨识，对可能引起某种证候的影响因素进行及时干预，做到“未病先防”。

吸烟年限是血瘀证的影响因素，随着每10年吸烟年限的增加，出现血瘀证的风险会增加。调查北京地区1390例AMI患者，吸烟者达到35.04%［4］。吸烟的人患有冠心病的发病率比不吸烟的人高3.5倍，而其冠心病病死率更比不吸烟的人高6倍［5］。烟草烟雾中含有的一氧化碳可与血红蛋白发生结合，造成组织缺血缺氧，从而诱发冠状动脉痉挛、代偿性引起红细胞增多、血液粘稠度增加。吸烟还会影响血脂的代谢，导致血脂增高，损伤血管内皮细胞和平滑肌，导致冠状动脉发生收缩、管壁增厚、管腔狭窄和血流缓慢。合并慢性心力衰竭亦是血瘀证的影响因素。合并慢性心力衰竭，出现血瘀证的风险会增加。慢性心力衰竭患者，肺肾亏虚，肺脏主治节功能失常，宗气不足，肾阳温煦作用失常，造成心气、心阳无力，血液运行迟滞，久之，血液瘀滞不通，进而水液代谢失常，郁积肺脏和脸面、四肢，发生水肿。有研究指出，慢性心力衰竭的中医证候要素有气虚、阴虚、阳虚及血瘀、痰浊、水饮，其中出现频数最多的是血瘀（69.54%）［6］。

体质量指数是痰饮证的影响因素。本研究从现代客观统计分析证实，体质量指数增高，即出现超重和肥胖，出现痰饮证的风险会增加。嗜好西方饮食方式，即高热量、高脂肪的饮食结构，是痰饮的影响因素。中医理论有嗜食肥甘厚味会影响脾的运化之说。脾胃为后天之本，后天饮食不节，采用西方饮食方式，可导致脾失健运，津液运化失常，津聚成痰成饮。

高血压为阳虚的影响因素，无论是本人合并高血压或是家族中有高血压病史，发生阳虚的风险都会升高。高血压是冠心病发病的独立危险因素，同时也是冠心病最常见的合并症之一。在我国的一项流行病学研究［7］显示，从血压110/75 mmHg起，人群心血管病发生危险呈连续正相关。而北京地区的一项1390例AMI患者的研究［4］表明，既往有高血压的AMI患者占比达56.62%。因此，高血压与ACS密切相关。在对498例原发性高血压病患者进行中医体质特点及与证候的关系研究中，发现在病理体质中，阴虚体质、痰湿体质出现频率最高，其他依次为阳虚质、气虚质、湿热质、气郁质、血瘀质、平和质、特禀质［8］。说明，阳虚是高血压重要的病理体质。在合并有高血压和有高血压家族史，患者发生ACS阳虚证的风险增高。而多项研究表明［9-11］，高血压的中医证候与痰浊、肝火、阴虚等有关。从中医病机分析，高血压患者的严重表现为阴损及阳，可出现阳虚证候。因此，对于合并高血压或有高血压家族史的患者发生ACS病情的严重程度亦有可能增加，此方面有待进一步研究。本研究中，心功能分级为阳虚的影响因素。心功能随着分级的升高，其病情逐渐加重。本研究315例ACS患者，心功能Ⅰ级患者有143例（45.4%），心功能Ⅱ者有70例（22.22%），心功能Ⅲ级者有67例（21.27%），心功能Ⅳ者有 35例（11.11%）。有研究对心力衰竭患者进行证候研究，均表明虚证：气虚、阴虚、阳虚和实证：水停、血瘀、痰浊为常见证候［6，12］。本研究发现，心功能每增加 1 级，出现 ACS 阳虚证的风险增加1.418倍。表明随着ACS阳虚的出现病情有逐渐加重的趋势。

劳累为气虚的影响因素。劳累包括体力与脑力活动的过度消耗。患者有过度的体力活动，如重体力工作或是近期发生导致劳累的生活事件，亦或是发病前连续的加班工作等等所致的近期劳累，会使ACS出现气虚证的风险增加2.375倍。说明近期劳累与ACS气虚证的发生有较强的关联。因此，在对患者的二级预防中，应加强患者对劳累引发ACS的认知度。

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