原发性干燥综合征合并肺动脉高压的临床研究*

范 倩 巩 路 魏 蔚 孙文闻

干燥综合征（Sjogren′s syndrome，SS）是一种以眼干和口干为主要临床特征，并常累及外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，可以分为原发性和继发性。肺动脉高压 （pulmonary arterial hypertension，PAH）是一种累及到肺部小血管的疾病，其根本特征是肺循环阻力不断增加，最终导致肺动脉压力升高以及右心功能衰竭，甚至死亡。原发性干燥综合征（pSS）合并PAH常使病情复杂化、严重化。患者早期症状隐匿，一旦出现症状，病情已不可逆转，因此早期诊断对预后十分重要。本研究通过对pSS确诊患者进行肺动脉压筛查，研究PSS并发PAH患者的临床特征，探讨PAH发生的可能原因，为早期诊断提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2010年11月—2011年4月在我院感染免疫科住院及门诊就诊，符合2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准，并排除其他结缔组织病的患者共61例。所有患者均排除先天性心脏病、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、门静脉高压、肺静脉闭塞、风湿性心脏病等。其中男2例，女 59 例，年龄 26～78 岁，平均（53±11）岁，病程 2 个月～20年。合并有PAH的10例患者入选PAH组，均为女性，平均年龄（53±10）岁，病程为（89±13）个月，其中 4 例无任何与PAH相关的临床表现。无合并PAH的51例患者入选非PAH组，其中男 2例，女 49例，平均年龄（53±11）岁，病程为80（24.56,137.78）个月， 2 组间年龄（t=0.126）、性别（χ2=0.405）和病程（Z=0.427）差异无统计学意义（均P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集所有pSS患者是否出现发热、干咳、胸闷或胸痛、进行性呼吸困难和雷诺现象等。

1.2.2 样本采集及检测方法 采集所有研究对象清晨空腹（8 h以上）外周静脉血共12 mL，分别置于含枸橼酸钠管4 mL查红细胞沉降率 （ESR）；EDTA-K2管2 mL查血细胞；含肝素锂管3 mL查球蛋白（GLO）；普通管3 mL，采用免疫比浊法（美国BECKMAN IMMAGE-800特定蛋白分析仪）测定反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白G（IgG）、补体，采用免疫印迹法和ELISA（欧蒙试剂盒）测定抗SSA、抗SSB、抗U1RNP、类风湿因子（RF）、抗心磷脂抗体（ACL）。经4℃保存，标本在1 h内送至我院检查科检测。

1.2.3 辅助检查 （1）超声心动检查。选用PHILIPSIE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.1～4.2 MHz。取心尖四腔心切面，利用连续多普勒技术采集三尖瓣口收缩期反流频谱，测量三尖瓣最大反流速度，估测肺动脉收缩压（PASP）。同时测量左房内径（LAD）、右房内径（RAD）、左室内径（LVD）、右室内径（RVD）、主动脉根部内径（AAO）、主肺动脉内径（MPA）、室间隔厚度（IVS）及左室后壁厚度（LVPW）和运动，测量左、右室功能，心包积液等。（2）胸部CT检查。采用Bright Speed S 8层螺旋CT机，采用Helical扫描模式。在患者平静呼吸状态屏气的情况下，以X线准直宽度20 mm，层厚 10 mm，间隔 10 mm，床进速度 27 mm/圈，螺距 1.35∶1行全肺扫描。

1.3 PAH诊断标准 彩色多普勒超声心动图 （ultrasonocardiograph，UCG） 示静息肺平均动脉压 （MAP）>3.3 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）或 PASP>4 kPa，或运动时 MAP>4 kPa[1]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。正态分布计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本的t检验，非正态分布计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Kolmogorov-Smirnov Z检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床特征和实验室检查结果 pSS并发PAH 者占 16.4%（10/61），PAH 组中 PASP为31～64 mm Hg，平均（40±9）mm Hg。2 组心悸、雷诺现象、肺间质病变等发生率差异有统计学意义 （P<0.05）；而发热、干咳、胸闷或胸痛、进行性呼吸困难、胸腔积液发生率差异无统计学意义，见表1。

Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups of patients表1 2组患者临床特征的比较 例（%）

2组补体C3差异有统计学意义 （P<0.05）；而白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、GLO、CRP、IgG、ESR 水平以及抗 SSA（+）、抗 SSB（+）、抗U1RNP（+）、RF（+）、ACL（+）发生率差异无统计学意义，见表2、3。

2.2 多普勒超声心动检查结果 在10例PAH患者中，1例存在心包积液，8例存在不同程度的舒张功能受损，其中2例仅伴有右心系统扩大，3例同时出现左心和右心系统扩大。PAH组LAD、RAD、RVD和MPA高于非PAH组，差异有统计学意义 （P＜0.05或 P＜0.01），而 2组 LVD、AAO、IVS、LVPW 差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

Table 3 Comparison of laboratory counting data between two groups of patients表3 2组患者实验室检查计数资料的比较 例（%）

Table 4 Comparison of UCG measurement results between two groups of patients表4 2组患者UCG测量结果的比较 （mm，±s）

Table 4 Comparison of UCG measurement results between two groups of patients表4 2组患者UCG测量结果的比较 （mm，±s）

*P<0.05，**P<0.01

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3 讨论

3.1 pSS并发PAH的发生率 近年来，pSS患者中并发PAH的临床患者明显增加，本研究中pSS患者并发PAH者达16.4%，Vassilion等[2]总结了 107例pSS患者资料，发现24例存在PAH，占22.4%。基于PAH在pSS中较高的发生率，临床上应予以足够重视。

3.2 pSS并发PAH的相关因素 在本研究中，PAH组中雷诺现象、肺间质病变的发生率均为50%，明显高于非PAH组，与文献[3]报道相符。雷诺现象发生的机制是反复的肺血管痉挛，引起肺血管压力的增高，从而引起PAH。肺间质损害合并肺血管床的广泛病变可能是PAH发病的另一机制。笔者还观察到当患者出现雷诺现象或肺间质病变时心悸发生率明显升高，因此提示对于有心悸临床症状的患者，应及早进行PAH的筛查，以尽早诊断。另外，既往文献提出免疫在PAH发生机制中同样起重要作用[4]。Nakagawa等[5]曾报道一例pSS合并重度PAH患者肺活检发现肺动脉壁有IgM、IgA及补体C1q沉积，本研究中也发现PAH组补体C3减低明显。基于免疫异常在pSS合并PAH发病中的重要作用，免疫抑制治疗是pSS合并PAH的基础治疗，若能联合新近开发的降肺动脉压药物，则可进一步提高疗效，延长患者生存期。

3.3 pSS并发PAH的早期诊断 右心导管直接检测肺动脉压是诊断PAH的金标准，但具有一定的创伤性和风险性，且价格昂贵，不便于随访复查，临床应用受到限制；而超声心动图估测肺动脉压具有无创性、易重复的优点[6]。UCG检查利用三尖瓣反流速度估测肺动脉收缩压，与右心导管检查相比敏感度达90%、特异度达75%[7]。本研究中PAH组中8例存在舒张功能受损，LAD、RAD、RVD、MPA 明显扩大，与文献[8]报道的PAH患者中往往有心腔扩大，且pSS伴发PAH的患者常死于右心衰竭相符。其机制为长期PAH可引起右心室长期负荷加重而导致右心室肥厚、扩大。因此右心室肥厚顺应性降低，右心室舒张末压增高，右心房代偿性增大。若代偿失调可导致右心衰竭。特别值得注意的是，本研究中PAH组有4例患者无任何与PAH相关的临床表现，因此建议pSS患者无论有无心肺系统症状，均应行UCG筛查，以期尽可能的早发现PAH。

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