冠心病伴2型糖尿病患者PCI预后分析*

张赫男 李曦铭 胡越成 肖健勇 丛洪良△

随着2型糖尿病的发病率逐年增加，糖尿病在冠心病发生、发展中的作用也逐渐被人们所重视。在美国胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗第三次报告（ATPⅢ）中，糖尿病被列为冠心病的等危症[1]。药物洗脱支架与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在临床中的广泛应用，改善了冠心病患者的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）预后，但有研究显示，冠心病合并2型糖尿病患者预后仍较非糖尿病患者差[2]。本研究旨在对比分析糖尿病与非糖尿病患者成功接受PCI的预后情况以及2型糖尿病与冠心病预后的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年5月—2010年5月于本院行冠状动脉造影术（CAG）确诊为冠心病并行PCI治疗且病历及随访资料完整的患者1 356例。纳入标准：（1）临床病史为患者本人提供并且资料详实者。（2）经CAG证实符合以下两种情况者：CAG提示至少一支血管狭窄≥70%；临床确诊为冠心病且已经置入支架进行治疗。（3）成功行PCI治疗，同时住院期间无主要临床并发症，如死亡、心肌梗死（MI）、急诊冠状动脉旁路移植术等，心肌缺血的症状和（或）体征缓解。排除标准：（1）血流动力学状态不稳定或出现心源性休克或射血分数＜0.40。（2）靶病变介入治疗不成功者。（3）3个月内有中枢神经系统器质性损害。（4）住院期间发现恶性肿瘤，预期寿命小于1年者。（5）合并心肌病或多脏器功能衰竭患者。（6）行瓣膜修补术、置换手术或心脏移植手术者。（7）住院期间死亡患者。（8）住院期间资料不完整（患者签字出院、拒绝治疗等）。

1.2 方法 根据患者是否合并2型糖尿病分为糖尿病（DM）组 292例，男 188例，女 104例；非糖尿病（NDM）组 1 064例，男772例，女292例。比较2组的性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史及冠心病家族史等一般情况，常规生化实验室检查纤维蛋白原（FIB）、空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、血清肌酐（Cr）、血尿酸（UA）及血尿素氮（BUN）。心脏超声检查左心房舒张末径（LAEDD）、左心室舒张末径（LVEDD）、肺动脉收缩压（MM）及左心室射血分数（LVEF）。比较2组不良事件发生比例。按冠状动脉造影结果行SYNTAX评分[3]，比较DM组与NDM组平均积分；并根据积分分为低分组（0～22分）、中分组（23～32分）和高分组（≥33分）。于PCI术后12个月通过电话、门诊复查或住院方式对患者进行随访。研究终点为术后12个月内主要不良心脑血管事件（MACCE）：死亡、MI、靶血管再血管化（TVR）及卒中。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用χ2检验；无不良事件生存率应用Kaplan-Meier生存分析，组间比较行Log-Rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DM组与NDM组一般资料比较 与NDM组相比，DM组中女性患者、高血压、有高血压家族史者、有糖尿病家族史及有既往PCI史的患者所占比例均较高，有吸烟史者所占比例较低，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

Table 1 Comparison of basic data between NDM group and DM group表1 NDM组与DM组一般资料比较

2.2 DM组与NDM组生化和超声指标比较与NDM组相比，DM组患者FIB、FBG、BUN、UA 及LAEDD 较高，TC、LDL-c、Cr及 LVEF 较低， 差异均有统计学意义 （P<0.05或P<0.01）；而2组TG、HDL-c、LVEDD和 MM差异无统计学意义 （P>0.05），见表2。

Table 2 Comparison of biochemical indicators and the common ultrasonic parameters between NDM group and DM group表2 NDM组与DM组患者生化和超声指标比较 （±s）

Table 2 Comparison of biochemical indicators and the common ultrasonic parameters between NDM group and DM group表2 NDM组与DM组患者生化和超声指标比较 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

t 2.569*1.280 0.672 2.904**

2.3 DM组与NDM组SYNTAX积分比较 DM组SYNTA 积分（16.09±9.03）高于NDM组 （13.47±7.71），差异有统计学意义（t=3.316，P<0.01）。DM组中SYNTAX积分低、中及高分组患者分别为204（18.8%）、60（29.4%）及28（41.2%）例，NDM 组中低、中及高分组患者分别为880（81.2%）、144（70.6%）及40（58.8%）例，差异有统计学意义（χ2=270.904，P<0.01）。

2.4 2组不良事件发生率及生存分析比较 DM组心绞痛、死亡、MI及总不良事件构成比例较NDM组高，差异有统计学意义（P<0.01），但2组卒中及TVR构成比例差异无统计学意义（P>0.05），见表3。随访期间，NDM组的无不良事件生存率高于DM 组，差异有统计学意义（χ2=40.781，P＜0.01），见图1。

Table 3 Comparison of the incidence of adverse events within 12 months between NDM group and DM group表3 DM组与NDM组术后12个月不良事件发生率比较例（%）

Figure 1 The Kaplan-Meier curve of NDM group and DM group图1 DM组和NDM组生存曲线（Kaplan-Meier法）

3 讨论

据世界卫生组织推测，未来20年心肌梗死将成为人类的第一死因[4]。目前，糖尿病是导致冠心病发病率和死亡率增加的主要因素，糖尿病合并冠心病患者中80%以上死于心血管病并发症，其中75%死于冠心病，是非糖尿病冠心病患者的2～4倍[5]。研究认为，伴DM的冠心病患者，心肌梗死或血管重建治疗者的预后均差于NDM患者[6]。目前，糖尿病对冠状动脉的损害机制尚不明确。Stern提出的“共同土壤学说”认为，胰岛素抵抗（IR）是众多代谢性异常和心血管疾病的原始动因和致病基础，并在解释糖尿病与冠心病关联方面已被广泛接受[7-8]。血浆纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子 （PAI）-1是一种快速纤溶系统抑制剂。糖尿病患者血管内皮细胞受损，可使PAI-1在动脉硬化病灶和正常动脉的水平均升高，从而使内源性纤溶系统活性减弱，血浆FIB水平升高[9]。本研究结果显示，DM组患者FIB高于NDM组，与文献报道相符[10-11]，而增高的FIB联合高尿酸、高LDL-c等可引起糖尿病患者的血液高凝状态，导致糖尿病合并冠心病患者发生急性心血管事件的风险增高，提示临床应重视冠心病患者高FIB水平对急性冠脉综合征发生的预测作用。

高尿酸对冠脉内皮的损伤基于尿酸促血小板黏附聚集、氧自由基形成、参与炎症反应及激活RAAS等，尿酸水平与冠心病发病率、病死率间已被证实有明确的剂量关系。尿酸水平高同时又是2型糖尿病发病的危险因素[12]。尿酸高可以与肥胖、高血压、IR、血脂异常等因素相协同，促进DM患者心血管疾病[13]、糖尿病肾病[14]等慢性并发症的发生。本研究中DM组血尿酸水平高于NDM组，与既往报道一致[15]，提示在冠心病或（和）2型糖尿病的各级预防中，临床医师应密切关注患者血尿酸的变化情况，积极防控高尿酸血症。研究显示，DM患者UA水平与血TG呈正相关，与HDL-c水平呈负相关[16]。本研究中NDM组患者TG和HDL-c水平差异无统计学意义，但NDM组LDL-c水平高于DM组，差异有统计学意义，考虑与NDM组冠心病二级预防依从性差，未充分用他汀类药物进行调脂治疗有关。

近年来，关于DM患者冠状动脉病变特点的研究结果较一致，即与NDM冠心病患者比较，DM患者冠状动脉病变程度更加严重，往往发病年龄较轻，心功能比较差，心绞痛、MI发生率高，病情进展迅速，容易发生心源性猝死，预后病死率高[17]。有研究表明，冠心病合并糖尿病患者冠状动脉病变特点主要表现为多支、弥漫性病变，病变狭窄严重[18]。本研究结果显示，DM组LVEF均值较NDM组低，SYNTAX积分较高，差异有统计学意义，且DM患者在SYNTAX积分低分到高分组中，所占比例呈逐渐升高趋势，成功行PCI治疗者SYNTAX积分多为中低分，提示在全体SYNTAX评分≥33分的冠心病高危患者中，合并T2DM者所占比例可能高于本研究中SYNTAX积分高分组中DM患者的41.2%比例。

Jensen等[19]对丹麦心脏中心12 347例冠心病（1 575伴和10 772不伴糖尿病患者）进行PCI治疗后2年随访显示，糖尿病患者发生心肌梗死及死亡的危险性较非糖尿病患者高。本研究中DM组行PCI治疗后一年内心绞痛、心肌梗死、死亡和总不良事件发生率均较NDM组高，且差异有统计学意义，这一结论与同期国外研究结果一致[20]。FIREMAN研究显示，DM患者的TVR高于非DM患者，DM是导致支架内血栓的独立预测因素[21]。本研究中2组TVR差异无统计学意义，但考虑本研究为单中心随访，糖尿病对患者靶血管的再血管化治疗产生的影响，需多中心样本及长期随访进一步论证。

另外，本研究通过PCI术后随访显示，冠心病患者在行PCI再血管化治疗后1年左右总体预后较好，但冠心病合并2型糖尿病患者较单纯冠心病患者不良事件发生率高，提示临床医师在其二级预防过程中应重视对血糖、血脂、尿酸、糖化血红蛋白等危险因素的控制，及术后的长期抗栓治疗。

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