高通量透析器对高磷血症的疗效观察

焦春红 高 丽 周 洁 张 欣 孙 涛

近年来，随着维持性血液透析（MHD）患者的生存期逐渐延长，继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、矿物质及骨代谢紊乱、血管钙化及心血管并发症亦随之增加。有研究认为高磷血症是MHD患者死亡的独立危险因素[1]。但对于患者饮食限磷相当困难，口服磷结合剂亦很难奏效。本文旨在研究低通量与高通量透析器对尿毒症毒素清除及钙磷清除的效果，为预防和控制MHD患者高磷血症提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月—2011年10月于本院就诊并行 MHD的患者 40例，男26例，女 14例，年龄 31～73岁，平均年龄（52.5±9.5）岁，透析时长平均（53.7±36.2）个月。原发病：慢性肾小球肾炎14例、糖尿病肾病9例、免疫球蛋白（Ig）A肾病2例、多囊肾5例、高血压肾损害7例及造影剂肾病1例，不明原因者2例。所有患者均采用碳酸氢盐透析液；每周透析 2～3 次，每次 4 h，血流量（220～250） mL/min，透析液流量500 mL/min；使用日本DBB-27容量控制血透机，普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2 低通量透析对患者皮肤瘙痒情况的影响研究 40例患者均使用FB-130G低通量透析器 （LFHD组），持续使用均>3个月后依患者有无皮肤瘙痒分为皮肤瘙痒组和无瘙痒组，采用全自动生化分析仪检测比较2组患者血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、钙（Ca）及磷（P）水平。甲状旁腺激素（PTH）水平的检测采用化学发光法，正常值1.1～7.3 pmol/L（1 pmol/L=0.105 3 ng/L）。

1.3 高、低通量透析对患者影响情况 低通量透析后，40例患者随机分为2组：HFHD-A组20例，男12例，女8例，年龄 35～67岁，平均（51.8±8.4）岁，透析时长 11～149个月，平均（55.3±36.77）个月，每次交替使用FB-130G低通量透析器与FB-150U高通量透析器；HFHD-B组20例，男14例，女6例，年龄 28～66 岁，平均（52.3±10.8）岁，透析时长 6～126 个月，平均（52.15±36.48）个月，每次均使用FB-150U高通量透析器。2 组性别（χ2=0.110）、年龄（t=0.164）、透析时长（t=0.272）差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者按常规方法降压、纠正贫血并按患者原治疗方案服用钙剂及活性维生素D3。2组均透析3个月，比较治疗前后BUN、Scr、UA、Hb等指标及皮肤瘙痒改善状况。

1.4 标本采集 所有患者均于透析前抽血留取标本。动静脉内瘘者，于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血留取标本；深静脉置管者，于透析前抽取10 mL血液并丢弃（避免标本被肝素封管液稀释），再抽血留取标本。

1.5 皮肤瘙痒改善评定标准 皮肤瘙痒面积或瘙痒频度减少50%以上，有明显改善为显效；瘙痒面积或瘙痒频度无减少、无改善为无效；疾病症状处于两者之间但瘙痒减轻为有效。有效率=（显效+有效）/瘙痒患者总数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，2组间比较用独立样本t检验及配对t检验；计数资料组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低通量治疗3个月后瘙痒组和无瘙痒组有关指标比较 17例（42.5%）伴有皮肤瘙痒（瘙痒组），其中3例为顽固性皮肤瘙痒。瘙痒组和无瘙痒组BUN、Scr、UA 及 PTH 差异无统计学意义（P＞0.05）。瘙痒组Ca、P水平高于无瘙痒组，差异有统计学意义（P<0.05 或 P<0.01），见表1。

Table 1 Comparison of related indicators after 3-month LFHD therapy between pruritus and no pruritus groups表1 低通量治疗3个月后瘙痒组和无瘙痒组相关指标比较 （±s）

Table 1 Comparison of related indicators after 3-month LFHD therapy between pruritus and no pruritus groups表1 低通量治疗3个月后瘙痒组和无瘙痒组相关指标比较 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

?

2.2 HFHD-A与HFHD-B组治疗前后相关指标比较 见表2。2组治疗前和治疗后组间BUN、Scr、UA、Hb、Alb、Ca、P 及 PTH 水平，差异均无统计学意义（P＞0.05）。HFHD-A、HFHD-B各组内治疗前后血 BUN、Scr、UA、Hb、Alb、Ca 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。HFHD-A组治疗后P水平较治疗前降低（P＜0.01）；HFHD-B 组治疗后血 P、PTH 水平均较治疗前减低（P＜0.05或P＜0.01）。

Table 2 Comparison of related indicators before and after treatment between HFHD-A and HFHD-B groups表2 HFHD-A与HFHD-B组治疗前后相关指标情况比较 （n=20，±s）

Table 2 Comparison of related indicators before and after treatment between HFHD-A and HFHD-B groups表2 HFHD-A与HFHD-B组治疗前后相关指标情况比较 （n=20，±s）

*P < 0.05，**P < 0.01

?

2.3 HFHD-A与HFHD-B组治疗前后皮肤瘙痒情况比较 2组治疗前及治疗1个月后有效率差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3个月后，HFHD-A、B组有效率差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

Table 3 Comparison of incidence rate of pruritus of skin before and after treatment between HFHD-A and HFHD-B groups表3 2组治疗前后皮肤瘙痒情况比较 （例）

3 讨论

慢性肾功能衰竭行MHD患者常合并钙磷代谢紊乱。研究已证实，高磷血症、钙磷乘积增高、SHPT可以导致血管钙化，继而导致心血管事件的增加，并与透析患者的病死率增加相关[2]。2003年美国NKF-K/DOQI已明确高磷血症和（或）高钙磷乘积与SHPT有关，钙磷乘积＞70 mg2/dL2者比钙磷乘积＜70 mg2/dL2者发生皮肤瘙痒的危险性高6.63倍[3]。研究表明，SHPT可导致皮肤瘙痒，PTH增高可引起高钙血症、皮肤钙化并刺激皮肤肥大细胞释放组胺[4]。Pisoni等[5]对11 819例长期透析患者进行研究显示，66%的患者有皮肤瘙痒症状。本研究结果显示，40例 MHD患者经低通量治疗 3个月后，17例（42.5%）伴有皮肤瘙痒，低于上述研究报道，考虑可能与有些患者进行LFHD治疗前曾间断使用过高通量透析器或血液灌流（HP）有关，亦可能与本研究持续使用LFHD且观察时间较短有关。

有研究认为，尿毒症长期透析患者的皮肤瘙痒与血中大、中分子物质如微球蛋白、甲状旁腺激素等增高及皮肤钙盐沉积、血磷升高有关[6]。另有研究显示，尿毒症皮肤瘙痒患者血清和皮肤中钙磷乘积及镁的含量均明显高于无瘙痒患者[7]。本研究结果显示，瘙痒组Ca、P水平高于无瘙痒组，差异有统计学意义，与上述文献报道一致。但血PTH水平2组间差异无统计学意义，考虑可能是与本研究样本量较小或低通量透析治疗时间较短有关。通常低通量透析清除率取决于透析液流量、血流量及被清除溶质的分子质量的大小，对大于0.5 ku的中大分子毒素，普通透析清除可能不充分。PTH是含有84个氨基酸残基的多肽，分子质量9.5 ku，属于中大分子毒物，低通量透析器孔径较小，PTH不能通过[8]。磷虽然属于小分子，但周围有水分子包绕，清除机制类似于中分子物质，低通量透析也难清除。高通量透析器膜超滤系数≥20 mL/（mm Hg·h）， 生物相容性好，并具有弥散、吸附、对流的特点，在清除小分子毒素的同时提高了对中大分子毒素的清除[9]。文献报道，高通量透析器可降低血磷水平，并增加血PTH的排出[10]。本组研究显示，HFHD-A、B 2组治疗3个月后，HFHD-A组血P水平和HFHD-B组血P、PTH水平较治疗前均下降，差异有统计学意义，与上述报道一致，表明150 U高通量透析器在清除小分子毒素的同时提高了对中大分子毒素如血P、PTH的清除，150 U高通量透析器连续使用效果更加显著。多数临床研究中使用的高通量透析器的超滤系数均>40 mL/（mm Hg·h），价格远高于低通量透析器。本研究选用的FB-150 U透析器表面积为1.5 m2，超滤系数 29.8 mL/（mm Hg·h），具有高通量透析器的特点，同时膜材料为三醋酸膜，电荷很小，能够高效清除易受电荷影响的磷，对P的清除效果更好，而且价格与低通量透析器相近。本组研究显示，治疗3个月后HFHD-B组皮肤瘙痒发生率低于HFHD-A组，差异有统计学意义，表明高通量透析连续使用效果较高、低通量交替使用效果更好。另有研究认为，低通量透析每次透析仅能清除500～600 mg磷，每周3次，可能导致磷的潴留[11]。

HFHD-A组与HFHD-B组分别治疗3个月后，血清BUN、Scr、UA等相关指标水平组间差异均无统计学意义，考虑可能是治疗时间较短所致，长期治疗时是否有意义尚有待研究。大量的临床研究证实，血液透析滤过（HDF）和HP+血液透析（HD）也能有效清除高PTH、P水平，下降率均可达50%以上[12]。但其操作技术及设备等要求较高，难以普遍开展。因此，高、低通量透析器的交替使用或高通量透析器的连续使用可为预防和控制MHD患者的高磷血症提供新途径。

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