替米沙坦联合螺内酯对慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽及左心室功能的影响

胡熙苒 王迎春 周桔红

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种复杂临床综合征，以心功能不全、神经内分泌激活和外周血流分布异常为特征，该病的发病率、死亡率随着老龄社会的日益发展也越来越高。对于CHF的治疗，镇静、吸氧、利尿、强心、扩血管、卧床休息等是最传统的方法。近年来，随着对CHF病理生理机制认识的深入，特别是随着循证医学模式的建立和实践，对CHF的治疗有了更深的认识和很大改进。本研究在常规药物(包括强心、利尿、扩血管、减轻心脏前后负荷)治疗基础上，观察新型的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker，ARB)替米沙坦联合醛固酮受体拮抗剂(AB)螺内酯治疗CHF前后血浆脑钠肽(BNP)及左心室功能的变化，探讨替米沙坦联合螺内酯治疗对心脏内分泌的病理生理作用的影响，为ARB联合醛固酮拮抗剂治疗CHF进一步提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年1月至2012年2月CHF患者82例，年龄52～78岁，其中男48例，女34例;按照纽约心脏协会(NYHA)分级标准，心功能分级在Ⅱ～Ⅳ级，左室射血分数(LVEF)皆≤45%。冠心病52例，高血压性心脏病21例，扩张型心肌病6例，风湿性心瓣膜病3例。按NYHA心功能分级标准分级，其中Ⅱ级16例，Ⅲ级44例，Ⅳ 级22例。随机分为2组:对照组(常规治疗)40例，平均年龄 (64.5±11.2)岁，其中男23例，女17例;治疗组(常规治疗+替米沙坦+螺内酯)42例，平均年龄 (63.8±12.7)岁，其中男25例，女17例。2组患者年龄、性别、NYHA心功能分级、CHF病因、CHF病程及伴随疾病等均无统计学差异 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除标准 严重肝、肾功能不全，糖尿病，甲状腺功能亢进，高钾血症，不易控制的快速型心律失常(心率＞130次/min)，低血压(卧位收缩压＜90 mmHg)，中、重度咳嗽未控制者，急性左心衰竭。

1.3 治疗方法 2组患者根据病情予以休息、限制钠盐及水分摄入，予常规抗心力衰竭治疗，包括正性肌力药物、利尿剂、扩血管剂等。治疗组在上述治疗的基础上加用螺内酯20 mg，每日2次;替米沙坦80 mg，每日1次。疗程为3月。

1.4 观察指标 治疗前和治疗后3月测定血浆BNP水平，同时应用彩色超声心动图测定左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)。

1.5 疗效判定标准 按NYHA分级方法，评定心功能疗效:显效:症状体征明显缓解或消失，心功能改善2级;好转:心衰症状和体征部分消失，或者明显减轻，心功能改善1级;无效:症状和体征无变化，甚至恶化死亡。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.6 统计方法 所有数据以SPSS 17.0统计软件分析。计量资料均采用均数±标准差表示，2组间比较用t检验，计数资料以百分率 (%)表示，采用 χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率优于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较(n)

2.2 2组治疗前后血浆BNP浓度与超声心动图指标的改变 治疗前治疗组和对照组的各指标相比均无差异(P＞0.05)，治疗后 2组 BNP、LVEDD、LVESD、LVEF进行比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后BNP及心功能改变情况(±s)

表2 2组治疗前后BNP及心功能改变情况(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

2.3 不良反应 治疗组出现2例咳嗽，1例头昏，但均能耐受治疗。

3 讨论

神经内分泌及细胞因子激活和心室重塑是影响CHF发生和发展的2个最主要的因素。CHF发生时，动脉及肾血流量减少，导致神经体液调节异常，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)被激活，致使血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平增加。而AngⅡ具有促增殖和强大的收缩血管作用，并且能够刺激去甲肾上腺素释放并激活交感神经，产生醛固酮。醛固酮具有多种作用效应，能够引起水钠潴留，使血流量增加，加重心脏负荷;同时能直接作用于心肌和血管，产生肥厚和纤维化效应，导致心室和血管的重构，最终引起心功能受损和血管顺应性降低［1］。心功能受损和血管顺应性降低又可进一步激活神经体液机制，形成恶性循环，心力衰竭日趋恶化。因此，对于治疗心力衰竭，在改善血流动力学障碍的同时，更重要的是积极对神经内分泌进行干预，抑制交感神经系统和RAAS，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的住院率和死亡率，改善预后。

血管紧张素转化酶(ACE)、血管紧张素受体(AG)和醛固酮受体(AR)是目前在RAAS阻断研究中重要的研究靶点，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、ARB和AB单独使用均可以改善CHF血流动力学，减轻CHF症状，降低病残率和病死率，循证医学已经充分证实了这一点［2-3］。临床试验证实ACEI是CHF治疗的基石［4］，能缓解心室重塑，阻止心室扩大的发生与发展，并能降低CHF患者总死亡率。但是ACEI不能完全阻断AngⅡ的生物学作用，心脏内仅20%的AngⅡ通过转换酶途径，另外有80%是通过胃促进胰酶、肽链内切酶等非转换酶系产生。而替米沙坦能在受体水平阻断RAS，它一方面能阻断ACE依赖性途径产生的AngⅡ，另一方面也阻断非ACE依赖性途径如糜酶旁路产生的AngⅡ，因而它能更完全地阻断AngⅡ的作用，属于高选择性的血管紧张素受体I(AT1)拮抗剂(ARB)，能更好地达到控制心力衰竭的目的。由于它对缓激肽的代谢无影响，显著减少了咳嗽等不良反应的发生率。因此在CHF治疗中具有越来越重要的地位。螺内酯与醛固酮有类似的化学结构，属于AB。它的作用机制是能影响醛固酮-受体复合物形成，阻碍醛固酮诱导的蛋白形成，从而具有拮抗醛固酮的作用。但在CHF使用螺内酯时，存在着“醛固酮逃逸”现象［5］，即短期使用 ACEI或ARB均能降低循环中AngⅡ和醛固酮水平，但几月后又恢复到原水平。因此，在使用ACEI或ARB的基础上使用AB，进一步抑制醛固酮的有害作用，可能会带来更大的益处［6］。我们联合使用替米沙坦和螺内酯治疗CHF后发现，治疗组临床总有效率高达85.7%，高于对照组，LVEF与LVEDD改善也明显优于对照组，证实了替米沙坦联合使用螺内酯可较常规抗心衰治疗更好地拮抗CHF时过度激活的RAAS系统，发挥其改善心脏功能的作用。

BNP是一段由32个氨基酸组成的多肽，主要是由心室肌细胞合成和分泌的，属于利尿钠肽家族中的一员。它具有扩张血管、利尿、利钠、抑制醛固酮分泌及交感神经活性等广泛的心血管作用。BNP的分泌主要受心室负荷和室壁张力改变的刺激，故其含量高低可准确反映心室的功能。血浆BNP水平已成为心衰诊断、危险分层和治疗监测有用的生化指标，以及判断心衰预后和转归有价值的指标，对多种心血管疾病，尤其是对心室功能不全的诊断治疗及预后评价等方面有重要意义［7-9］。本研究显示，CHF患者外周血中BNP水平经抗心衰治疗后随心衰症状的改善而明显下降，其中经替米沙坦联合螺内酯治疗的患者的BNP水平的下降尤为明显。证实替米沙坦联合螺内酯是对CHF患者有效的治疗方法。

总之，替米沙坦联合螺内酯可改善CHF患者左室重塑状况，降低血浆BNP水平，改善CHF的临床症状，是CHF患者有效的治疗方法。

［1］胡大一，马长生.心脏病学实践［M］.北京:人民卫生出版社，2005:544.

［2］Hunt SAIACC/AHA.2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult［J］.J Am Coll Cardiol，2005，46(6):e12821.

［3］Rajagopalan S，Pitt B.Aldosterone as a target in congestive heart failure［J］.Med Clin North Am，2003，87(2):441-457.

［4］付言，王大为.急性心力衰竭新进展［J］.中国临床医生，2008，36(1):12-16.

［5］郭志琴，刘坤申，彭应心，等.心力衰竭的醛固酮逃逸现象及螺内酯干预［J］.中华心血管病杂志，2001，29(11):660-662.

［6］中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35(12):1076-1095.

［7］邵红霞，杨达性，秦广芳，等.BNP判断心力衰竭严重程度及其预后的价值［J］.海南医学，2011，22(20):27-28.

［8］杨春华.老年慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽水平观察［J］.实用老年医学，2012，26(1):38-40.

［9］邓文巧，蒋改红，董新苗.血浆脑钠肽与心力衰竭患者心脏功能指标的相关性研究［J］.河南科技大学学报:医学版，2011，29(2):110-112.