五联法治疗膝关节骨性关节炎疗效分析

刘海军

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种危害中老年人健康的慢性进行性骨关节常见病、多发病，是引起膝关节疼痛的主要原因之一，严重影响患者的生活质量，应及时治疗，预防致残。目前KOA尚无根治疗法，主要有无创保守治疗(功能锻炼、全身用药、物理治疗、推拿牵引、中药针灸等)，微创介入治疗，手术治疗等措施。无创保守治疗易复发，手术治疗费用高、并发症多;微创介入治疗以微创、疗效好、并发症少等优点得到迅速发展。经皮臭氧治疗关节炎近年欧美盛行，是新发展起来的一项非血管微创介入技术［1-2］。本研究采用功能锻炼、口服药物、局部外用药物、痛点注射和医用臭氧联合透明质酸钠关节腔内注射五联法综合治疗86例KOA患者，并与常规治疗对比，治疗后进行1周、1月、3月的回访现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 排除臭氧、药物过敏史者，以及甲状腺功能亢进，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，肿瘤，感染性炎症，严重高血压，心脏、肝、肾疾病及不愿意配合治疗的患者。选取2010年5月至2012年1月门诊治疗单侧或单侧为主KOA患者200例，符合美国风湿病学会2001年制定的膝骨性关节炎诊断标准［3］，随机选取172名志愿者。随机分为2组，综合组86例，男32例，女54例，年龄46～81岁，平均(59.1±6.3)岁，病史4月至25年;对照组86例，男33例，女53例，年龄47～80岁，平均(58.0±6.5)岁，病史5月至23年。本研究经医学伦理委员会批准，所有志愿者签署知情同意书。2组患者治疗前的一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法和药物

1.2.1 治疗方法:(1)功能锻炼:膝部疼痛缓解时，指导患者在床上主动屈伸髋、膝关节，行股四头肌舒缩及踝关节背伸、跖屈运动，以增强肌肉力量。每日5次，每次15 min左右，维持＞3月。如锻炼期间出现疼痛，可暂停锻炼或缓慢行股四头肌舒缩运动，以运动中、运动后不痛为宜。(2)口服药物:硫酸氨基葡萄糖钾胶囊(留普安，山西康宝生物制品股份有限公司)，0.25 g/粒，每次2粒，每日3次，连续用药6周。(3)局部外用药物:双氯芬酸二乙胺凝胶(下马威，20 g∶0.2 g，黄石卫生材料药业有限公司生产)，外用，根据疼痛处大小适量涂布，并轻轻揉擦，每日4次。1 d总量＜15 g，无明显不良反应则连续用药3周。(4)痛点注射和医用臭氧联合透明质酸钠关节腔内注射治疗:治疗前做血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、血糖、心电图及X线检查。术前手术间紫外线空气消毒≥30 min，患者坐在治疗床边上，屈膝，脚踩住矮凳，使膝关节放松，膝关节屈曲成约90°～110°角。连接血压、脉搏、脉氧饱和度监护仪。在膝关节周围查找痛性敏感点，标注清楚后，打开无菌穿刺包，戴一次性无菌手套，用2.5%的碘酒消毒1遍，75%的乙醇脱碘2遍，铺无菌巾，1%利多卡因2 ml局麻后，持眼科球后针头连接在5 ml注射器上经外膝眼或内膝眼穿刺入膝关节腔，有落空感即进入关节腔内，如有积液先尽量抽尽，以减少关节内压力，并留取标本做常规化验，注入抽取浓度为35μg/ml的医用臭氧20 ml。注射完毕后，让患者保持关节放松，休息10 min左右，注入透明质酸钠，每次注射2 ml。注射完毕后拔出针头，然后轻微活动关节，帮患者屈伸膝关节＞10次，使药液充分分布软骨和滑膜表面。在事先膝关节周围痛点标记处为中心穿刺，遇骨质后注入0.5%利多卡因2 ml作局麻，注射医用臭氧时针尖先抵达肌腱、筋膜与骨髂附着处注入一部分气体，然后退针至肌肉和筋膜内，注入少部分气体。每个痛点注射3～5 ml(35μg/ml)的医用臭氧。每个膝关节选择2～3个注射点，痛点明显处注射量稍加大，膝关节周围痛点最大注射量＜20 ml。针眼用棉签压迫止血，创可贴覆盖穿刺部位，每周治疗1次，连续3次。第4次起调整治疗方案:关节腔内注射玻璃酸钠注射液2 ml，注射后周围痛点的治疗同上，无痛点不再需痛点注射，1次/周，共2次。对照组患者关节腔内仅注射透明质酸钠1次/周，共5次。

1.2.2 药物:医用透明质酸钠凝胶，1%浓度的2 ml，上海建华精细生物制品有限公司生产;医用臭氧由德国卡特医用臭氧治疗仪以医用纯氧为原料制造的臭氧与氧气的混合物。

1.3 观察指标 采用国际公认的视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)，在纸上划一条10 cm 的横线，两端分别标上数字0和10，0表示无痛，10表示想象中的剧痛;中间表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0分:无痛;＜3分:有轻微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有较强烈的疼痛，疼痛难忍［4］。在测量前向病人介绍VAS含义及与疼痛的关系，让病人在VAS表上移动游动标尺，标尺所处的位置代表病人疼痛程度。治疗后1周、1月、3月根据VAS对治疗效果进行评价。患者出院后情况通过电话用提问回答方式随访，条件许可时，可返院复查。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别、年龄、病程、治疗前VAS评分的差异均无统计学意义(P＞0.05)。2组患者治疗后1周、1月、3月VAS评分与治疗前对比均有明显降低(P＜0.05)，治疗后1周2组差异无显著性(P＞0.05)。治疗后1月、3月 VAS评分2组差异有显著性(P＜0.05)。见表1。全部留取标本常规化验无感染征象，全部患者未见明确不良反应。

表1 2组治疗前后VAS评分的比较(±s，分，n=86)

表1 2组治疗前后VAS评分的比较(±s，分，n=86)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

对照组 7.72±1.10 1.23±0.52* 2.59±0.82* 4.16±1.28*

3 讨论

KOA多见于中老年人，肥胖女性尤其严重，随着年龄的增加而增高。该病病因复杂，与外伤、炎症、关节力线不正或自身免疫反应等有一定的关系［5］。是以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的疾病。治疗目的在于缓解症状，改善关节功能，避免或减少畸形，延缓病情进展及有利于受损关节的修复。本研究通过对172例患者的治疗发现，五联法能有效缓解关节疼痛，是一种治疗KOA的好方法。

功能锻炼的作用在于通过适当锻炼，使关节软骨在应力刺激下得到营养，增强股四头肌肌力，防止和延缓关节软骨退变，促进关节周围血液循环。参加体育锻炼时做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动后再参加剧烈运动;练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节;练太极拳时，下蹲的位置不要太低，也不要连续打好几套，以防膝关节负担过重发生损伤;注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉;尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情;游泳和散步是最好的运动，既不增加膝关节的负重能力，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼;其次教导病人，怎么做股四头肌肌力训练，仰卧起坐、俯卧撑、仰卧床上把两腿抬起放下的反复练习、模仿蹬自行车等，不断加强股四头肌力，有助于下肢功能的改善和疼痛的减轻。

硫酸氨基葡萄糖钾胶囊，可以刺激软骨细胞合成生理性的聚氨基葡萄糖和蛋白聚糖，刺激滑膜细胞合成透明质酸。还可抑制损伤软骨的酶，可以防止损伤组织的超氧化物自由基的生成。长期硫酸氨基葡萄糖治疗可阻止KOA的发展［6］。

双氯芬酸二乙胺凝胶，具有抗炎、止痛和解热功能，抑制前列腺素的合成，局部应用后其有效成分可以穿透皮肤达到炎症区域，内渗而达到活血化瘀、消肿止痛，缓减急慢性炎症反应，而且胃肠道不良反应少。

注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎性渗出性肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，缓解疼痛。医用臭氧在减少组织充血、促进水肿消散、降低局部温度和增加关节运动方面疗效显著［7-8］。臭氧注射可以降低压力、减轻炎症反应而镇痛;臭氧可抑制中间神经元释放脑啡肽，通过清除氧自由基达到镇痛作用;打断关节软骨损伤的恶性循环，维持软骨细胞膜结构和功能的完整性及软骨细胞的正常分裂增殖，促进软骨基质合成，抑制其分解，从而达到保护关节软骨［9］，延缓关节退行性改变的速度。

透明质酸钠是构成关节液和软骨基质的主要成分，在关节腔内起润滑作用，减少组织之间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用［10］。关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的透明质酸钠，能明显改善滑液组织的炎症反应，提高滑液中透明质酸钠含量，增强关节液的黏稠性和润滑功能，预防处于病变条件下的关节软骨的退行性改变，保护及修复损伤的软骨，促进关节软骨的愈合与再生，增加关节活动度，对细菌、毒素、免疫复合物等的侵入起保护性屏障作用，使肿胀减退，增加关节活动度从而打破疾病的恶性循环。

五联法与其他治疗方法相比，有其优势，全方位应用，消炎镇痛，润滑关节，保护关节软骨，改善内外环境，阻断疾病恶性循环，内外兼治，临床效果良好，对患者安全，损伤小，远期效果较好，不良反应少，易于操作，患者的医从性好。但仍有少数患者由于病程长、关节受损严重，疼痛缓解不明显，需要微创介入、外科手术等其他治疗方法。

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