超声引导下中医隧道拖线引流术治疗高位肛痈的临床观察*

上海长宁区天山中医医院肛肠科 吴 彬 董丽梅 孙 炼 杨文宏 (上海200051)

肛痈系肛管直肠周围软组织间隙急性感染所形成的化脓性病变，是肛肠科常见病，其中肛提肌以上间隙脓肿属于高位肛痈，占病例总数20%～40%，属于国内外公认的肛肠疑难急症。中医最早于《黄帝内经》中就有论述:“痈疽发于尻，名曰锐疽，其状赤坚大，急治之，不治三十日死矣。”说明其发病、转归迅速，易于内侵，治疗失当会导致严重后果。中医学又有“脏毒”、“悬痈”、“坐马痈”、“跨马痈”等名称。近年来我院使用超声引导下中医隧道拖线引流术治疗高位肛痈，随访半年以上，均取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2011年12月因高位肛痈住院手术病例28 例，随机分为治疗组和对照组，各14 例。治疗组男13 例，女1 例，年龄25～59 岁，平均43.1 岁;对照组男13 例，女1 例，年龄23～62 岁，平均42.4 岁。两组在性别、年龄等方面统计学处理差异无显著性，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 参照《上海市中医病证诊疗常规》高位肛门脓肿诊断标准。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准中有明确手术指征的患者;年龄18 岁以上;ASA 分级Ⅰ～Ⅲ;患者应知情同意的条件下被纳入研究。

1.4 排除标准 不符合上述诊断标准和纳入标准者;妊娠和哺乳期妇女;合并结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病影响观测指标准确性者;糖尿病患者血糖控制不佳者(空腹血糖＞7.8 mmol/L);合并肿瘤、精神疾患者。

1.5 治疗方法 治疗组将现代影像技术引入中医治疗，采用超声引导下高位肛门脓肿隧道拖线引流术。对照组采用传统中医手段常规隧道拖线引流术。各组术前准备、麻醉方式、手术体位、术后处理等差异无显著性。

1.5.1 麻醉方法与体位:均采用腰麻，侧卧位或膀胱截石位。

1.5.2 仪器:彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率5～10 MHz。术时探头外套消毒橡皮手套，其它处用消毒布套包裹，消毒生理盐水作接触剂或用手术专用耦合剂。

1.5.3 操作:(1)治疗组:消毒铺巾后，操作者将探头在直肠腔内不同平面扫查，动作应轻柔，仪器调节由助手在台下协助完成。术中显示脓腔后，观察其位置、大小、形态、边界、与肛门括约肌、肛管直肠环等关系以及病灶区域血管分布。显示内口位置，测量脓腔距离体表的深度，在肛周精确定位标记，为术者提供最佳入路点，并在手术进行过程中实时监控病灶范围，手术结束前再次探查有无支管、脓腔残留。手术操作:在脓腔距体表最近位置对应肛门外括约肌外缘做一个1.5 cm 横切口，分离脓腔间隔，排出脓液。如有支管腔，于管腔沿线每隔2 cm、肛门外括约肌外侧做1.5 cm 横切口，可做多个切口，脓液排出后，刮匙清除腐烂组织，于相邻切口间10 股7 号医用丝线隧道式拖线。内口位于齿线以下，切开内口至肛缘外2 cm，与脓腔贯通，切口两侧黏膜结扎。内口位于齿线以上，切开齿线至肛缘外2 cm，内口用橡皮筋挂线。主管与支管切口间同样隧道式拖线。(2)对照组:以直肠指诊、探针、穿刺等方法查找内口、主灶及支管的走向、数目和位置，余手术操作同治疗组。

1.5.4 术后创面处理:术毕次日起每日早晚或便后换药，1日2 次。换药前中药熏洗坐浴。换药时早期拖线脱腐引流。后期拆除拖线，垫棉压迫。消毒红油膏纱条、生肌散换药至创面愈合。

1.6 观测指标:(1)疗效指标:①治愈率;②术后生活质量:包括疼痛VAS 评分、尿潴留发生率、满意度、肛门形态、肛门功能;③复发率。(2)安全性指标:①生命体征;②实验室指标:血、尿常规、肝功能、肾功能指标;③不良反应观察。(3)卫生经济学指标:住院时间、治疗费用等。(4)随访周期:术后随访6 个月。

1.7 疗效评价 按照《上海市中医病证诊疗常规》肛门脓肿疗效标准。治愈:症状消失，病灶肿块消失，创面愈合;好转:症状改善，病灶缩小，创面未愈;未愈:症状及体征均无明显改善。

1.8 统计学处理 采用SPSS10.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用t 检验;计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 疗效观察 治疗组有1 例患者术后失访。两组疗效差异未见显著性(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者治愈率比较

2.2 术后并发症观察 治疗组在降低术后疼痛、尿潴留、术后肛门渗液方面优于对照组(P＜0.05)，在术后狭窄、病人满意度调查方面两组间差异无显著性 (P＞0.05)。详见表2、表3。

表2 两组患者术后疼痛比较(VAS 评分:分，±s)

表2 两组患者术后疼痛比较(VAS 评分:分，±s)

组别 术后24 h 第1次排便治疗组3.7±1.9 2.9±1.7对照组 5.8±2.6 4.7±2.1 P 值＜0.05＜0.05

表3 两组患者术后并发症比较 例(%)

2.3 安全性指标观察 两组术后生命体征及血、尿常规、肝功能、肾功能指标等未见异常;两组均无不良反应。

2.4 卫生经济学指标观察 表4显示治疗组在住院时间及费用方面，优于对照组(P＜0.05)。

表4 两组患者卫生经济学指标比较 (±s)

表4 两组患者卫生经济学指标比较 (±s)

项目 治疗组 对照组 P值14.8±4.5 19.6±7.6＜0.05平均住院费用(y)住院时间(d)6 033±286 8 136±302＜0.05

2.5 脓液培养结果 所有28 例肛门脓肿中分离出革兰氏阴性菌18 例，占64.3%，为抗感染药物选用提供依据。患者脓液培养结果为:大肠埃希氏菌13 例，头状葡萄球菌1例，肺炎克雷伯菌5 例，化脓性链球菌1 例，未检出7 例。

3 讨论

高位肛痈任何年龄均可发生，目前认为病因主要与感染、性激素水平、免疫机能不全、其它全身性疾病如糖尿病等有关。［1］中医将肛门脓肿分为火毒蕴结、热毒炽盛型和阴虚毒恋3 个证型。对于肛门脓肿已成脓者宜早期切开引流。［2］

由于高位肛痈病灶隐匿，而且肛门直肠周围组织疏松，病灶易于四处走窜，可以波及括约肌间、直肠黏膜下、直肠后间隙、骨盆直肠间隙等多个部位，脓腔形态不规则，为手术带来极大难度。临床上常见切口选择不当，肛门括约肌损伤;或者术后引流不畅，导致肛管直肠环纤维化，或继发高热、寒战等脓毒血症;或遗留支管腔，导致复发。这些都为患者带来极大痛苦，严重影响患者生活质量。

近年来中医治疗高位肛门脓肿主要有一次性切开、切开挂线、隧道拖线等方法。屈氏［3］等应用一次性切开引流法治疗肛周高位脓肿，治愈时间29～33 d，平均26 d。术后随访1～2年，复发4 例。许氏［4］采用切开双挂线对口引流术治疗马蹄型肛周脓肿，结果术后中度以上疼痛13.89%，排尿困难5.56%，创面明显渗血2.78%，平均愈合时间20～41 d，一次性治愈率94.44%。

20世纪80年代龙华医院陆金根教授致力于中医微创疗法的研究和探索，借助中医学“药线引流”、“腐脱新生”理论，秉承古法“蚀管疗法”、“药线疗法”“挂线疗法”之长，创制了“隧道式拖线疗法”。［5］丁氏［6］等采用对口拖线引流加挂线术治疗肛旁深部脓肿，认为较以往传统切开疗法有效地减轻了病人的痛苦，提高了治愈率。我科在与龙华医院的长期合作中，开展肛周脓肿隧道式拖线治疗研究，［7］有效保持肛门的基本完好形态，避免肛管括约肌的损伤。

目前国内外为提高手术准确率，报道较多集中在术前影像学研究。超声因为安全无辐射，费用低廉，较多被应用于术前诊断。1989年首次将肛内超声用于显示肛周解剖层次，［8］Gustafsson［9］、Ratto［10］等将术前肛内超声诊断与手术结果对比，符合率分别达89.5%、94.1%，内口准确率为91.2%。另外MRI、螺旋CT 三维重建在肛周脓肿、肛瘘、排便异常等疾病的影像诊断上也具有重要价值。［11－13］三维肛内超声和肛内MRI 都可以诊断括约肌的缺损和萎缩，有研究者认为二者可准确诊断肛门外括约肌损伤，但对肛门内括约肌损伤肛内MRI 不理想［11－12］。因MRI、螺旋CT 价格高，国内尚无法推广使用。赖全图［14］等对24 例病人和10 例正常人行腔内超声检查，观测正常肛管括约肌均值为21.1 mm，结论腔内超声操作简便易行，观测结果准确可靠，是一种有价值的检查方法。王氏［15］等对术前超声组(肛周脓肿68 例、肛瘘52 例)、未经超声对照组(肛周脓肿62 例、肛瘘58 例)进行回顾性分析。结果对照组一次手术治愈率88.3%，超声组98.3%，明显高于对照组(P＜0.01)。姜氏、胡氏等［16－17］也认为经直肠超声引导提供高位肛门脓肿术前诊断信息，减少了手术治疗的难度。

本次临床观察显示超声引导下中医隧道拖线引流术治疗高位肛痈可以缩短病程、降低住院费用、提高患者术后生活质量，减少复发率。今后尚需多中心、大样本研究。

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