CEREC4 CAD/CAM全瓷嵌体修复后牙邻面牙体缺损的临床效果评价

郝晓星，牛云平，李亚红

(山西医学科学院，山西大医院，山西太原 030006)

在临床上经常遇到后牙邻面牙体缺损但不波及牙合面时，银汞合金或复合树脂充填后经常发生充填体脱落或邻面食物嵌塞等情况。有些情况下，为了加强充填体的固位，往往将邻面洞型扩展到牙合面，形成邻牙合洞型，这固然可以提高充填体的固位，但过多去除了健康的牙体组织，不符合牙体预备的生物学原则。为了提高邻面充填体的固位，减少邻面食物嵌塞并最大程度的保留健康牙体组织，山西医学科学院口腔科尝试采用CEREC4 CAD/CAM全瓷嵌体修复后牙邻面牙体缺损，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选取2012年9月至2013年1月在山西大医院口腔科就诊的后牙邻面牙体缺损的患者27例，其中男性11例，女性16例，年龄33～67岁，平均47.3岁。27例患者共有后牙邻面缺损32个部位，其中邻面龋17个，邻面充填物脱落8个，邻面食物嵌塞7个。病例纳入标准为:牙体缺损局限在邻面，未波及牙合面，牙合面无鸠尾固位洞型，牙体缺损未波及牙髓、无牙髓炎症状，患者接受CAD/CAM全瓷嵌体修复费用。排除标准为:牙体缺损波及牙合面，有牙髓炎症状者，已进行根管治疗者，有紧咬牙或夜磨牙病史者。

1.2 设备和材料

CEREC4 CAD/CAM系统为德国西诺德牙科技术有限公司生产。CEREC Blocs MarkⅡ瓷块为德国西诺德牙科技术有限公司生产。9.6%氢氟酸为美国PULPDENT公司生产。硅烷偶联剂为义获嘉伟瓦登特公司生产。自酸蚀粘结剂为美国3M ESPE公司生产。35%磷酸酸蚀剂为德国贺利氏古莎齿科有限公司生产。树脂粘结材料为可乐丽医疗器械株式会社生产。

1.3 修复过程

1.3.1 修复前准备 修复前去除后牙邻面嵌塞的食物和软垢，牙周冲洗上药，彻底控制牙龈炎症、消除牙龈出血后开始修复。

1.3.2 比色 牙体预备前，采用与瓷块匹配的比色板比色。

1.3.3 牙体预备 牙体预备遵循全瓷嵌体的牙体预备原则。去除所有龋坏组织;保护牙髓，对于需要垫底的部位，用光固化玻璃离子垫底，近髓处用光固化氢氧化钙盖髓;去除所有薄壁弱尖;消除所有倒凹;龈壁平直，宽度至少1 mm，若龈壁位于龈下者，排龈线排龈或激光修整牙龈，完全暴露龈壁;颊舌侧扩展到自洁区;牙合面不进行鸠尾固位型的预备。牙体预备后，用抛光车针抛光全部预备面。

1.3.4 采集光学印模 采用直接法在口内预备体上采集光学印模。对于存在张口受限、唾液较多等情况，无法在口内直接获得清晰的光学印模时，使用加成型硅橡胶制取印模超硬石膏灌注模型后，采用间接法在模型上采集光学印模。

1.3.5 修复体设计和制作 采用Sirona CEREC SW 4.0软件设计。根据系统需要，画出边缘线，调整就位道，消除牙体组织倒凹和邻牙邻面倒凹。使用软件的生物再造技术，软件自动设计出符合患牙个体条件的嵌体的外形，必要时进行适当的调整。尤其注意调整邻面接触区的位置和大小，加大颊舌侧外展隙。设计完毕后，根据计算机提示选择瓷块，自动加工出修复体。

1.3.6 嵌体的试戴和粘结 嵌体制作完成后，切除铸道，口内试戴，抛光，树脂粘固。嵌体组织面用9.6%氢氟酸酸蚀1 min后冲洗吹干，涂布硅烷偶联剂20 s，涂布2次。牙釉质边缘用37%磷酸酸蚀20 s，牙本质使用自酸蚀粘结剂处理20 s，光固化20 s，窝洞及嵌体组织面涂树脂粘结材料，将嵌体完全就位，光照5 s，去除多余粘结材料，光照彻底固化。调整咬合并抛光。

1.3.7 复诊与随访 修复完成6个月后，按照改良USPHS标准(见表1)对修复体进行评价［1］。询问并检查食物嵌塞的情况。评价标准见表1。

表1 修复体评价标准(Modified USPHS标准)Table 1 Restoration Evaluation Criteria(Modified USPHS Standard)

2 结果

27例患者共制作32个后牙邻面嵌体，6个月时无1例脱落。根据Modified USPHS标准，修复后6个月32个修复体的评价结果见表2。结果显示，各项指标均达到了B类标准，其中达A类的除边缘适合性为81.3%，其余3项指标均超过90%。

检查食物嵌塞情况发现，有2例接触点略松，牙线可无阻力通过，进食纤维性食物时有食物嵌塞，2例有水平型食物嵌塞。食物嵌塞发生率为12.5%。87.5%的修复体未出现食物嵌塞。

表2 修复6个月后按Modified USPHS标准评价(n=32) 个Table 2 Modified USPHS Standard Evaluation after 6-month Restoration(n=32) tooth

3 讨论

在临床上，后牙邻面龋坏或其他原因导致的邻面牙体组织缺损常采用口内直接充填的方法修复。早期采用银汞合金充填时，按照GV BlackⅡ类洞预备要求，牙体预备要扩展到牙合面，形成鸠尾固位形，这样过多磨除了健康的牙体组织，不符合牙体预备的生物学原则。银汞充填时采用压力成形，用成形片来恢复邻面形态，成形片去除后的间隙靠银汞合金的膨胀弥补，对邻面缺损较大者难以形成满意的形态，因而恢复邻面接触较差，易导致食物嵌塞。而且，邻面充填时容易形成悬突，刺激牙龈形成牙龈炎症。近年来，复合树脂充填在临床上越来越占有主导地位。复合树脂充填对洞型预备要求较低，不需要做预防性扩展，但临床上经常发现充填物固位不良、反复脱落。复合树脂还会产生较大的聚合收缩，容易产生微渗漏。同样，树脂充填时也容易出现接触点较松、邻面形态不良或邻面悬突等，导致食物嵌塞。Barnes［1］报道光固化复合树脂修复Ⅱ类洞5年复查结果，充填体与邻牙紧密接触者仅为56%。

牙体缺损的嵌体修复是国际上口腔修复的新趋势、新进展之一。嵌体修复由于在体外制作，具有边缘线准确不易产生悬突、外形容易控制、能够与邻牙形成良好的接触关系、表面高度抛光、不易刺激牙周组织等优点［2］。使用CEREC4 CAD/CAM系统制作的全瓷嵌体除了具备普通嵌体的优点外，还具有嵌体强度高、耐磨性好、生物相容性好、色泽与牙体组织接近、美观、操作时间短、可一次完成治疗等优点。嵌体的制作程序是CEREC系统最早、最完善的程序。对于邻面牙体缺损，可以达到比较好的修复效果。

本研究在6个月的观察期间也取得了比较理想的修复效果。32个嵌体中，所有嵌体的边缘适合性、外形、表面质地及颜色匹配方面都达到了Modified USPHS标准的B级以上，其中达A类的除边缘适合性为81.3%，其余3项指标均超过90%，这与其他研究结果相似［3］。李蓉等［3］对59个 CEREC2 全瓷嵌体和高嵌体进行了3年的临床评价，结果达Alpha标准的边缘适合性为83%，外形88%，质地88%，颜色匹配88%。

32个修复体无1例脱落，这与粘接时所用的材料及表面处理技术高度相关。牙釉质的表面处理采用37%磷酸酸蚀，牙本质使用自酸蚀粘结剂处理。瓷嵌体组织面采用氢氟酸酸蚀和硅烷偶联剂联合处理。所用瓷块MarkⅡ的主要成分是长石质瓷，长石质瓷是由交错成网的四面形和无定形的玻璃基质构成的，在这些玻璃基质中包埋着未溶解的长石晶体，HF与长石瓷中的硅相选择性的发生反应产生氟硅酸盐，氟硅酸盐被水冲洗后就会在瓷表面形成蜂窝状的机械固位结构，提高了粘结强度［4］。硅烷偶联剂中的硅醇基团(Si-OH)能够和SiO2表面的羟基缩合形成硅氧烷桥(Si-O-Si);偶联剂分子中的羰基(C=O)在上述缩合反应发生的同时形成氢键，也起一定作用。分子另一端的甲基丙烯酸酯基团能与有机树脂中的基质发生共聚反应。通过这样的偶联作用，树脂和陶瓷之间产生了良好的粘结性能［5］。Ahmad［6］和 Jedynakiewicz等［7］的研究认为长石质瓷酸蚀与偶联剂联合应用可显著提高其粘结强度。

CEREC4嵌体邻面设计时能够形成合适的邻面形态、合适的接触区大小位置松紧度及适当的颊舌侧外展隙，可以大大减少食物嵌塞的发生。本研究中，2例由于牙龈乳头退缩发生水平型食物嵌塞，2例由于接触点较松发生垂直型食物嵌塞。这也提示在临床操作时要仔细检查接触点的位置及松紧度。

综上所述，运用CEREC4 CAD/CAM全瓷嵌体修复后牙邻面牙体缺损，不仅可以提高充填体的固位、减少邻面食物嵌塞、最大程度的保留健康牙体组织，而且在边缘密合度、修复体强度、生物相容性及美观方面都达到了比较理想的效果。但由于观察时间比较短，其远期疗效还需要进一步观察。

［1］Barnes B.A Year Clinical Evaluation of Two Composite Resins in Class－ Ⅱ Cavities［J］.Outseas Med-Stomatol，1999，18(3):175.

［2］谭晓蕾，杨翠萍，郭 航，等.CEREC3 CAD/CAM全瓷修复体的临床研究［J］.中国美容医学，2009，18(3):358-360.

［3］李 蓉，程祥荣，王贻宁，等.CEREC2 CAD/CAM全瓷修复体的临床研究［J］.口腔医学研究，2004，20(2):189-191.

［4］陈吉华.瓷修复体的粘接方法［J］.国外医学:口腔医学分册，1998，25(1):29-32.

［5］Roulet JF，S derholm KJ，Longmate J.Effects of Treatment and Storage Conditions on Ceramic/composite Bond Strength［J］.J Dent Res，1995，74(1):381-387.

［6］Ahmad I.Restitution of Maxillary Anterior Aesthetics with All-ceramic Components［J］.Int Dent J，2002，52(1):47-56.

［7］Jedynakiewicz NM，Martin N.The Effect of Surface Coating on the Bond Strength of Machinable Ceramics［J］.Biomaterials，2001，22(7):749-752.