尿道松解前移-阴茎头整形术治疗远端型尿道下裂18例

张 谦，院恩萌，汪 伟，郭立华，许文坦，孙生安

1)郑州大学第一附属医院小儿外科 郑州 450052 2)重庆市垫江县人民医院泌尿外科 重庆 408300

尿道下裂是小儿泌尿生殖系统最常见的畸形之一。男性尿道下裂的发病率占存活人群的1/300～1/250[1], 其中阴茎体型及冠状沟型占80%以上[2]。目前手术方式较多，如尿道口前移、阴茎头成形术(MAGPI术)，带蒂横行包皮内板岛状皮瓣法(Duckett术及Onlay术)，尿道板纵切卷管尿道成形术(Snodgrass术)等。Duckett术、Onlay术及Snodgrass术式术后并发症如尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室等发生率相对较高，家属对手术效果及术后阴茎外观相对不满意[3]。MAGPI术式虽然术后并发症较少，但该术式未行阴茎脱套，不适用于阴茎下弯患儿，而且该型尿道下裂患儿家属对阴茎外观要求较高，多数患儿家属对该术式术后阴茎外观不满意。郑州大学第一附属医院2011年以来开展尿道松解前移-阴茎头整形术治疗远端型尿道下裂，效果满意，并发症少，阴茎外观良好，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料郑州大学第一附属医院2011年7月至2012年7月收治的远端型尿道下裂患儿18例(观察组)，其中冠状沟型11例，阴茎体型 7例，均伴轻度阴茎下弯；年龄2～12岁。首次手术16例，其他术式修复失败再次手术治疗2例。收集同期行Snodgrass手术46例、MAGPI手术24例的资料。

1.2手术方法

1.2.1 尿道松解前移-阴茎头整形术 术中再次检查患儿尿道外口位置和阴茎下弯程度，判断是否适合行该成形术。阴茎头缝牵引线，经尿道外口置入8号尿管，阴茎腹侧距冠状沟1 cm处横行切开包皮皮肤，阴茎背侧保留包皮内板约1 cm处环形切开，与腹侧相延续，沿Buck筋膜外脱套包皮及皮下浅筋膜至阴茎根部，松解阴茎腹侧及两侧纤维索带牵拉，完全伸直阴茎。沿尿道外口周围约3.0 mm处环形切开皮肤及皮下，沿尿道海绵体白膜与阴茎海绵体白膜外间隙小心游离尿道至阴茎根部邻近尿道球部，上提游离的尿道，查看远端可无张力达阴茎头处。暂时阻断阴茎海绵体血运，于阴茎腹侧正中纵行切开阴茎头，修剪两侧阴茎头翼瓣，无扭转上提已游离尿道，使其远端达阴茎头尿道外口切迹，尿道黏膜管远端与阴茎头间断缝合成形尿道外口。分别于尿道两侧筋膜间断缝合至阴茎海绵体白膜预防尿道回缩。间断缝合皮下筋膜覆盖成形尿道，阴茎背侧包皮正中纵行剪开包皮，分两侧转至阴茎体腹侧，修剪包皮皮缘，可吸收线间断缝合成形阴茎。消毒后加压包扎防止阴茎水肿。术后第7天打开伤口敷料，定期庆大霉素冲洗局部，7～10 d后拔出尿管。

1.2.2 MAGPI术 向尿道口远端纵向切开阴茎头舟状窝背侧2～3 mm，横向缝合伤口3～5针使尿道口前移。将阴茎皮肤脱套后纵向切开阴茎背侧包皮，呈围巾式从两侧包绕阴茎，裁剪缝合阴茎皮肤，脱套后若合并下弯可一并纠正。

1.2.3 Snodgrass术 在尿道板上做从尿道口至舟状窝宽6～8 mm的平行切口，阴茎脱套后纠正下弯，分离两侧阴茎头翼瓣，于尿道板中央纵切达阴茎海绵体白膜层，向两侧分离，使其可以围绕F8-10导尿管缝合成尿道，取阴茎皮下浅筋膜覆盖尿道，关闭阴茎头翼瓣成形尿道口，裁剪缝合阴茎皮肤。

1.3评价指标记录手术时间，住院时间，术后尿道口位置及形态，尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室等并发症发生情况，阴茎外观满意度。病例均获门诊随访1～6个月，以尿道口位于阴茎头处、无漏尿等并发症、外观满意为手术成功。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0处理数据，应用χ2检验或精确概率法比较3种术式术后并发症及患儿家长满意度，采用单因素方差分析比较3组手术时间和术后住院时间，两两比较采用LSD-t检验，检验水准α=0.05。

1.5结果观察组首次行该术式的16例中，成功15例(93.8%)；尿瘘1例，于出院前拔出尿管时发现，瘘口位于阴茎腹侧冠状沟处，患儿年龄9岁；其他手术失败再次手术的2例均成功。术后随访1～6个月，均未出现尿瘘及尿道口狭窄等并发症。Snodgrass手术46例，术后尿道口狭窄2例，分别出现于患儿出院后2周及1个月；尿瘘13例，其中12例出现于出院前拔出尿管时，1例出院后半个月家属发现患儿阴茎漏尿至门诊复查。MAGPI手术24例，出现尿道口狭窄1例，出现于患儿出院后7 d。3种手术时间、住院时间、术后并发症发生率及外观满意度的比较见表1。

表1 3种手术时间、住院时间、术后并发症发生率及外观满意度的比较

*：与其他两组比较，P<0.01;#:精确概率法。

2 讨论

远端型尿道下裂尿道开口于阴茎冠状沟附近，主要包含阴茎头型、冠状沟型或冠状沟下1.0 cm以内的阴茎体型，是尿道下裂中较常见的一种类型，多合并有阴茎下弯。其主要由于尿道远端的海绵体发育不良，膜性尿道紧贴在腹侧阴茎皮肤上所致。患儿大多阴茎头发育较差，尿道外口细小，部分患儿远端可有嵴样组织阻挠尿线，使尿线向下[4]。以往远端型尿道下裂患儿的手术方式一般选择单纯MAGPI或Snodgrass术，但是对于阴茎下弯及阴茎头发育不良者，这两种术式术后外观相对较差。MAGPI法并不是一个真正的尿道口前移方法,而是使阴茎头变平给人以尿道开口于阴茎头顶端的错觉, 而且易并发尿道口回缩[3]。Snodgrass术后并发尿瘘及尿道外口狭窄的发生率较大。

阴茎下弯大多数通过切开尿道近端腹侧皮肤就能得到松解[5-6]。应用阴茎头整形术可扩大尿道外口，使尿道外口开口于阴茎头前端正中部，外观接近正常生理解剖结构，不易导致尿道外口狭窄。采用原尿道外口皮肤与阴茎头吻合，不会引起尿道口狭窄；患儿尿道未做尿道成形，不易出现尿瘘，留置导尿时间较短，一般1周可拔管排尿。作者采用尿道松解前移-阴茎头整形术治疗远端型尿道下裂患儿18例，术后患儿家属对外观的满意率较高(83.3%)，并且尿瘘、尿道口狭窄等手术并发症发生率低，手术效果较好。

应用时应注意须临床评估尿道长度是否适合该术式。该术式适用于阴茎轻度下弯或阴茎无明显下弯的Ⅰ°、尿道外口距离冠状沟较近的Ⅱ°尿道下裂患儿。对于阴茎体型Ⅱ°尿道下裂，评估尿道长度后，部分亦可行该术式。对于阴茎下弯严重或尿道较短患儿，视病情考虑选择Duckett术及Onlay术或Snodgrass术等。该组中2例外院患儿，一例行Snodgrass术，术后出现尿瘘，瘘口位于阴茎腹侧距离冠状沟0.5 cm处；另一例行单纯MAGPI术，术后出现阴茎腹侧冠状沟处瘘，阴茎下弯轻微。结合病史，2例患儿均未行阴茎脱套，给予详细临床评估后行尿道松解前移-阴茎头整形术，治疗效果较好，无手术并发症，家属对治疗效果及外观较满意。说明尿道松解前移-阴茎头整形术对于有其他手术史导致尿瘘或尿道外口狭窄的患儿也有一定的疗效，对于单纯的尿瘘修补或扩张尿道外口效果确切。

部分阴茎体型尿道下裂病例阴茎下弯并不严重，但在松解包皮和切除纤维索带阴茎体伸直后尿道缺失相对较多。另外尿道下裂远端尿道肌层发育不良，过度游离延长有可能导致远端尿道缺血坏死，所以儿童一般延伸不宜超过3 cm。该组病例延伸长度均在2 cm以内。尿道存在一定的伸缩性，充分游离球部尿道即可延长2.0～2.5 cm[7]。尿道松解时需行阴茎脱套后尿道游离，游离过程中必须在白膜层切割，以减少出血量，同时减少损伤尿道的几率，以避免尿瘘的发生。另外在游离尿道海绵体时，必须保留距尿道口的尿道海绵体，以保证远端尿道的完整性，防止其缺血坏死和回缩。注意保留尿道海绵体两侧残留白膜，尿道外口成形术后将两侧残留白膜与阴茎海绵体白膜固定，防止尿道回缩。由于患儿尿道脱套后血运较差，术后需行加压包扎，阴茎敷料打开时间一般为1周，防止阴茎水肿[4]。

虽然该手术创伤相对MAGPI及Snodgrass较大，恢复时间相对较长，但是临床疗效确切，手术并发症较少，术后效果及阴茎外观令人满意，值得临床推广应用，可作为远端尿道下裂的首选术式。

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[4]陈于明.改良前尿道延伸术与尿道口前移-龟头成形术联合治疗尿道下裂[J].中国现代手术学杂志,2002,6(1):17

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