大剂量激素治疗肾病综合征的临床分析

高春红

肾病综合征（nephritic syndrome，NS）以大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症和高度水肿为特征的临床综合征。其可由多种不同病理类型的肾小球疾病所引起，可分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。临床中治疗方案和疗效报道不一[1-2]，越来越多的学者参与到肾病综合征诊疗的研究之中。糖皮质激素（Glucocorticoid）（即肾上腺皮质激素）是一类甾体激素，由肾上腺皮质分泌的，亦可由化学方法人工合成。它不仅能够调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢，而且还具有抗炎作用，因此临床中常应用其治疗某些抗生素或抗炎药物所不及的病症，肾病综合征则常应用糖皮质激素予以治疗。2008年6月～2010年6月，本院对64例肾病综合征患者采用大剂量激素冲击疗法进行治疗，并对其临床疗效、不良反应以及复发率的发生情况予以分析，以进一步探讨该疗法在肾病综合征治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2008年6月～2011年6月在本院入院治疗的64例原发性肾病综合征患者。纳入标准：符合下列诊断标准（1）尿蛋白>3.5 g/d；（2）血浆白蛋白<30 g/L；（3）水肿；（4）血脂升高。其中（1）（2）两项为诊断所必需[3]。排除标准：排除狼疮性肾炎、糖尿病肾病、乙肝病毒相关性肾炎、紫癜性肾炎、肿瘤相关性肾炎、遗传性肾脏疾病等所致的继发性肾病综合征患者。64例患者中男41例，女23例；年龄17～62岁，平均（28.4±5.8）岁；病程6个月～4年，平均13个月；首次发病39例，复发25例。肾病综合征病理类型：微小病变型肾病47例，膜性肾炎3例，局灶节段性肾小球硬化11例，系膜毛细血管性肾小球肾炎3例。

1.2 治疗方法 给予64例患者大剂量激素冲击治疗，甲基泼尼松龙1000 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中静脉滴注，1次/d，连续治疗3 d，第4天改为口服泼尼松1 mg/（kg·d）顿服，治疗8周，随后每2～3周减原用量的10%，当减至20 mg/d左右时，将2 d用量改为隔日1次顿服，维持治疗3个月，再次逐渐减量至10 mg/d，维持治疗6个月[4-5]。同时给予抗凝、利尿等对症治疗。

1.3 疗效评定标准 完全缓解：水肿消失，蛋白尿阴性，尿蛋白定量≤0.15 g/24 h，血清白蛋白≥35 g/L，肾功能正常。显著缓解：水肿明显改善，尿蛋白定量<1.0 g/24 h，血清白蛋白明显改善，肾功能正常或接近正常。部分缓解：水肿有所减轻，尿蛋白定量<3.0 g/24 h，血清白蛋白有所改善，肾功能好转。无效：水肿无改善，甚或加重，尿蛋白定量及血清白蛋白无改变，肾功能无好转[6]。总有效率=（完全缓解+显著缓解+部分缓解）/总例数×100%。

1.4 观察指标 观察并记录64例患者治疗前后24 h尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、甘油三酯的变化情况，依据上述评定标准判定临床疗效，并随访观察其复发率及不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各检测指标比较 经过治疗，24 h尿蛋白、血清白蛋白（ABL）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、甘油三酯（TG）的检测值与治疗前相比均有明显改善。24 h尿蛋白较治疗前降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；血清白蛋白较治疗前升高，差异具有统计学意义（P<0.05）；血肌酐、尿素氮和甘油三酯与治疗前比较均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 治疗后临床疗效、复发率及不良反应发生情况 64例患者中完全缓解37例（57.81%），显著缓解13例（20.31%），部分缓解6例（9.38%），无效8例（12.50%），总有效率为87.50%（56/64）。所有患者均获得随访，时间1～3年，复发率为12.50%（7/56）；不良反应：向心性肥胖1例、感染2例、药物性糖尿病1例、骨质疏松1例、钠水储留1例，不良反应发生率为9.38%（6/64）。

表1 治疗前后各检测指标比较

3 讨论

近年来，随着病理学、免疫学以及肾脏微穿刺、微灌注等生理技术的不断进步和发展，使临床对肾病综合征的病因、发病机制以及病理类型等方面的研究有了重大进步，然而在治疗方面却仍存在很多问题未能达成共识。目前，糖皮质激素仍是治疗肾病综合征的重要治疗方法，其作用机制可能为通过抑制炎症反应、免疫反应、醛固酮和抗利尿激素的分泌，从而影响肾小球基底膜通透性等综合作用，进而发挥其利尿和消除尿蛋白的作用[3]。激素能够减轻肾脏发生急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，使纤维蛋白沉着减少，毛细血管通透性降低，进而减少尿蛋白漏出[7]；同时还可通过抑制慢性炎症中的增生反应，使成纤维细胞活性得以降低，从而减轻组织修复所致纤维化[8]。

本研究中，本院给予64例患者大剂量激素冲击治疗，同时辅以其他对症治疗措施进行救治。结果显示，患者的24 h尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、甘油三酯几项检测结果治疗后与治疗前相比显著改善，各项检查结果治疗前后差异均有统计学意义（P<0.05）。这一结果说明，应用大剂量激素治疗肾病综合征能够使上述指标得以明显好转，缓解临床症状，改善肾功能。

近年来，根据循证医学（evidence-based medicine，EBM）研究显示，对于肾病综合征的治疗应针对不同的病理类型，选取相应的治疗方案，以获得最佳疗效。以往研究也表明，糖皮质激素应用于肾病综合征的治疗效果显著，但糖皮质激素对肾病综合征的治疗效果往往取决于病理类型，一般认为微小病变型肾病的疗效最为显著[2]。

本研究中64例患者经过治疗后，完全缓解37例（57.81%），显著缓解13例（20.31%），部分缓解6例（9.38%），无效8例（12.50%），总有效率为87.50%（56/64），与申素英[5]报道的研究结果接近，总体疗效满意。本研究中的肾病综合征患者有54例为微小病变型肾病，在研究对象中占较大比例，考虑是获得较为满意治疗效果的一个重要原因。本组患者随访1～3年，复发率为12.50%，说明大剂量糖皮质激素冲击治疗虽然能够获得较高的有效率，但疾病复发方面仍需给予进一步研究，以有效控制复发率。

关于应用激素治疗肾病综合征的不良反应，目前已达成共识。长期应用激素可造成患者出现药物性糖尿病、感染、骨质疏松等不良反应，个别患者还可能出现股骨头无菌性缺血性坏死，大剂量应用时也可能加剧高血压，甚至促发心力衰竭[9-10]。因此，临床应用激素治疗肾病综合征时，应加强监测，一旦发现不良反应及时处理，尽可能将不良反应的发生率减至最低，以改善预后[11]。减少不良反应的发生可通过激素种类的选择和激素用法用量的调整予以实现，如地塞米松半衰期长，不良反应严重，应尽量避免选用；泼尼松疗效不佳或患者有肝功能损害、水肿程度严重时，可考虑改用甲泼尼龙静脉滴注或口服；在剂量维持治疗期，可采用将2日用量隔日一次顿服的方式用药，以减轻不良反应[12]。本研究中不良反应发生率为9.38%，效果满意，说明科学、合理的应用激素能够有效减少肾病综合征治疗过程中不良反应的发生。

综上所述，激素是治疗肾病综合征的重要方法，采用大剂量予以冲击治疗能够明显改善各项疾病相关指标，获得满意的临床疗效。同时，明确疾病发生机制，正确选择、合理应用激素还能够在此基础上有效控制复发率和不良反应的发生，临床中可根据患者病理类型予以选择应用。

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