改良PPH术治疗混合痔在基层医院的临床应用

冯道得

比较吻合器痔上黏膜选择性切除术(以下简称改良PPH组)与传统吻合器痔上黏膜选择性切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)(以下简称传统PPH组)治疗混合痔的疗效观察；回顾2011年11月～2013年9月, 云南省水富县人民医院对改良PPH组与传统PPH组各60例患者的资料进行对比分析, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 按入院先后顺序编号随机分为改良PPH组和传统PPH组,每组60例。改良PPH组中, 男32例, 女28例；年龄21～73岁, 平均(38.6±10.4)岁;病程11个月～24年,平均(12.30±3.47)年;Ⅲ期内痔34例, Ⅳ内痔26例。传统PPH组中, 男31例, 女29例；年龄28～72岁, 平均(33.6±9.2)岁;病程1～22年；Ⅲ期内痔32例, Ⅳ内痔28例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。

1.2 主要器械 吻合器采用无锡市神康医疗器械设备有限公司生产的一次性吻合器, 包括34 mm肛肠吻合器(GHY-34)。 GMJ系列一次性使用肛门镜一套(仅在改良PPH组中使用), 包含有单开式肛门镜、双开式肛门镜、三开式肛门镜及内蕊各一个。

1.3 手术方法 术前肠道准备, 选择腰麻或骶管内麻醉, 取俯卧折刀位, 常规消毒肛管、直肠下段。用环形扩肛器扩肛。改良PPH组：根据痔核数目和大小选择GMJ系列一次性使用肛门镜中适合的肛门镜, 单个痔核的用单开口肛门镜,2个痔核用双开口肛门镜, 3个痔核用三开口肛门镜。插入肛门镜, 拔除内筒后旋转肛门镜, 使拟切除的痔上黏膜位于开放式的窗口内。单个痔核在痔上3～4 cm处行黏膜下缝合引线牵引, 两个痔核可分别进行两处黏膜缝合引线牵引或可用单线一次缝合两处, 3个则可作分段性荷包缝合。如痔核较大, 脱出严重时可行双荷包引线牵引。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行, 避免伤及肛层。逆时针旋开吻合器的尾翼, 待吻合器的头部与本体完全松开后, 将吻合器的头部插入扩肛器内, 将荷包线围绕中心杆收紧打结, 通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的侧孔导出, 持续牵引, 顺时针旋紧吻合器,脱垂的直肠黏膜通过肛门镜的窗口牵引吻合器的钉槽内。此时, 感觉旋纽有阻力, 吻合器指示窗的指针显示进入击发范围。已婚女性检查是否有缝住阴道后壁。打开机身保险、击发、完成切割后吻合。固定吻合器本体等待30 s后, 逆时针旋转尾翼3～5圈, 拔出吻合器。观察吻合口, 如两个吻合口之间存在缝合线搭桥, 则可以直接剪断。两端凸起部分分别上钳后用“7”号丝线双重结扎。若有活动性出血则行“8”字缝扎止血。外痔行剥离术。肛管内纳入复方角菜酸酯栓1枚,肛管排气, 纱布包扎, 手毕。检查手术切术标本并送检病理。

传统PPH组：在3、9点肛裂皮肤各缝合一针固定吻合器中的肛门镜, 于齿线上3 cm处行直肠黏膜下层环行荷色缝合一圈, 对侧缝合一针作牵拉, 置入旋开吻合器头端与荷包线上, 收紧线至中心杆打结, 引出线, 旋转吻合器至安全刻度, 已婚女性检查阴道后壁, 打开保险、击发, 30 s后旋松取出, 对吻合口活动性出血点行“8”字缝扎止血。外痔行剥离术。查无出血后纳入复方角菜酸酯栓1枚, 肛管排气、纱布包扎,术毕。切除物约为3 cm宫环形直肠黏膜。

1.4 观察指标 术后是否需要镇痛治疗、手术时间、住院时间、术后恢复工作时间、术后并发症(肛门狭窄、创面出血、切口感染)。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 10.0软件进行统计处理, 计量资料比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

改良PPH组在术后是否需要镇痛治疗, 术后出血量, 住院时间,肛门狭窄及术后恢复工作时间等方面均明显优于传统PPH组(P<0.05)；而两组在术中出血量、手术时间、术后切口感染等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 改良PPH组与传统PPH组患者疗效对比表

3 讨论

痔是肛肠外科常见疾病之一, 其发病率在我国约为46.3%,在肛门部良性疾病中约占87.3%［1,2］, 微创是整个外科的发展趋势。1975年Thomson［3］提出了痔的新概念、“肛门下移学说”。1998年意大利学者longo基于此理念, 首次报道了PPH［1］, 但近年来广大医疗工作者发现PPH术后并发症多［4,5］, 可能有术后大出血及肛门狭窄等并发症, 特别是传统PPH术后10 d左右吻合口未完全愈合, 钛钉开始脱落, 吻合口无完整黏膜桥相连, 当患者排便用力时, 极易出现环状吻合口全层脱开, 大出血甚至休克。传统PPH术后大出血也有不少报道［4-5］, 传统PPH吻合口术后疤痕生长挛缩也易出现环型狭窄。

改良PPH其实质原理等同于吻合器痣上黏膜选择性切除术 (tissue-selecting therapy stapler, TST)［6］, 调节切除痔上黏膜的范围, 优点是保留了部分黏膜桥, 有效预防肛门狭窄及术后吻合口全层脱开大出血可能。改良PPH肛门镜设计合理,能有效阻挡粪便污染术野, 具有理想的视窗、暴露清晰、肛镜长度合理、稳定性好［6］。改良PPH是一种比传统PPH更先进的微创术, 其价格几乎等同于传统PPH, 是TST价格的1/2～1/3, 具有安全性高、并发症少的优点, 容易被老百姓所接受, 值得推广。

［1］史兆岐,宋光瑞,胡伯虎,等.中国大肠肛门病学.郑州: 河南科学技术出版社, 1985:631.

［2］喻德洪.现代肛肠外科学.第1版.北京 :人民军医出版社,1997:191.

［3］Thomson WH.The nature of hamorrhoids.Br J surg, 1975,62(7):542-552.

［4］刘慧峰,姜国丹, 李南, 等 .PPH并发症的原因分析及预防措施.中国肛肠病杂志, 2011,31(5):70-71.

［5］朱健伟, 傅树平, 侯艳梅.PPH术后大出血的分析和预防处理(附11例报告).结直肠肛门外科, 2009,15(2):110-111.

［6］廖颖婴, 魏志军, 张悦, 等.TST与PPH治疗混合痔疗效对比观察.中国肛肠病杂志, 2012,32(3):12-14.