58例骨科手术患者医院感染的临床分析

薛文 敖占柱

随着人们健康维护意识及患者自身权利认知的加强和医疗质量的提高, 骨科手术患者的医院感染已经越来越受到骨科医生的关注。医院感染不仅使患者延长住院时间, 增加医疗费用, 而且影响患者预后及生存质量, 甚至是灾难性的后果。为预防和控制医院感染的发生, 对福建省厦门市第二医院2009年1月～2012年12月骨科手术患者在住院期间发生医院感染的58例患者相关资料进行调查、统计、分析,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 整理收集本院2009年1月～2012年12月经骨科手术治疗的患者在住院期间发生医院感染的58例患者相关资料, 其中男43例、女15例, 年龄8～89岁, 平均47.1岁, 住院时间10～261 d,平均59.7 d。

1.2 方法 采用前瞻性和回顾性调查相结合的方法对本院2009年1月～2012年12月骨科手术患者在住院期间发生医院感染的58例患者的相关资料进行登记、汇总、统计、分析。诊断标准以2001年1月3日中华人民共和国卫生部发布的《医院感染诊断标准》为依据。

2 结果

2.1 医院感染的部位 2009年1月～2012年12月共收治手术治疗患者2694例, 发生医院感染58例。医院感染发病率为2.153%(58/2694), 其中医院感染部位以手术切口最高,其次为泌尿道感染、下呼吸系统感染, 血液、胃肠道感染、皮肤感染、中枢神经系统感染, 见表1。

表1 手术后医院感染部位感染率、比例情况

其中本组患者发生手术后切口感染的31例患者属于急诊手术23例、择期手术17例。发生手术后切口感染的31例患者, 22例置内固定、清创缝合6例、置外固定2例 取内固定1例。术后切口感染发生在术后2～7 d 15例、7～14 d 10例、>14 d 6例。

表2 各类手术发生术后切口感染率

2.2 医院感染病原菌 本组病例中送病原学检查50例, 分离出病原菌菌株36 株。革兰阴性杆菌19株占52.8%,常见菌为铜绿假单胞菌5株、阴沟肠杆菌5株、大肠杆菌4株、鲍曼不动杆菌4株(其中1例属多重耐药菌)。革兰阳性球菌17株占47.2%,以金黄色葡萄球菌为主13株(2例属多重耐药菌)、表皮葡萄球菌3株、溶血葡萄球菌1株(1例属多重耐药菌)。

2.3 抗感染药使用情况 本组病例使用抗感染药24种,其中静脉用24种,预防性用药占61.25%,发生院内感染后应用抗感染药占100 %, 整个住院期间使用抗感染药品1种(16例)、2种(14例),≥3种(10例),联合用药占以二联为主。抗感染药物种类居前几位的是头孢二代、头孢三代、β-内酰胺酶抑制剂及复方制剂、头孢一代、林可霉素类。

3 讨论

本组资料显示, 本院骨科手术患者发生医院感染以术后伤口感染为首位, 且多为Ⅲ类手术切口感染与文献报道相符［1］。骨科手术时间相对较长, 且牵拉损伤组织、出血等导致机体免疫力下降, 使感染机会增加。组织损伤程度的增加, 不利于伤口愈合而增加术后感染［2］。本次调查显示本院骨科手术后发生医院感染感染率为2.1529%, 手术切口感染率为1.1507%,Ⅰ类切口感染率(0.36%)较同级医院较低, 这与院方和科室几年来重视控制医院感染的发生, 无菌手术的甲级愈合率, 正确的围术期用药有一定的关系。但Ⅱ类手术切口感染率(1.95%)、Ⅲ类切口(感染率达5.66%)较同级医院较高［3］。分析其原因, 本院地处城乡结合处,接诊的患者主要是外来打工人员。发生创伤、骨折时往往就诊时间较晚, 临床医生在接诊患者时, 未充分评估伤口的污染程度以及软组织的损伤程度, 早期轻视病情, 把换药看成是一种简单的工作, 选择治疗方法不当, 使病情拖延。形成慢性感染与手术发生切口感染的手术种类有一定的关系,其中有置内固定史占70.97%。随着材料科学及医疗水平的发展, 骨科内固定治疗骨折成为一种较为理想的治疗方法,合理应用内固定治疗开放性骨折固然有其优点, 如可使骨折良好复位、稳定, 有利于骨折愈合及软组织、特别是血管神经的修复, 创面的愈合或二期修复, 早期活动等；但是,如果不能严格掌握指征, 不能正确评价患者的全身情况以及局部的软组织条件, 而勉强给予内固定治疗, 则可由于创伤手术和出血降低了机体的抵抗力, 广泛暴露骨折端增加了深部感染的几率, 骨科手术后存留体内的内植入物, 可发生排异反应而使伤口长期不愈。金属内固定物又可使细菌形成生物膜而致感染经久不愈。而手术后感染是其严重并发症, 可造成骨折不愈合、内固定失用、慢性骨髓炎等严重后果。创伤后开放性骨折需急诊进行清创内固定术, 清创是否彻底至关关重要。如何有效防范感染是骨科医生必须关注的问题［4］。

泌尿道和下呼吸道感染居二、三位与骨科患者创伤、失血、术后卧床时间长及有插尿管史有关。本组调查医院感染致病菌以G-杆菌中的非发酵菌占多数为主。国内外有关开放性骨折创面的外源性细菌学研究表明, 随着住院时间的延长, 细菌种类以革兰阴性菌所占比例越来越高, 革兰阴性菌广泛存在于医院的潮湿环境里。医务人员金黄色葡萄球菌带菌率高于正常人。其入侵途径主要为通过污染的手导致人与人的传播, 若不注意洗手或无菌操作不严格, 可将细菌在患者之间传播。

本组患者全部有抗生素用药史, 虽然在发生感染时能即时采集标本送检, 并根据药敏实验结果选药。但仍有多部位感染发生。说明抗生素并不能降低医院感染率, 而且抗生素的不合理应用及耐药菌株的增加, 给治疗带来困难。

外科技术日益改善, 新的抗生素不断涌现, 但是, 骨科术后感染依然是摆在骨科医生面前的十分棘手的临床问题,如何预防和控制医院感染以及如何避免和减少耐药菌株的出现是骨科医生必须考虑的问题。医院感染的发生, 与之相关的因素是多方面的。预防和控制患者院内感染的发生, 必须全面落实各项消毒隔离措施, 严格执行无菌操作, 加强卫生制度, 加强基础护理, 做好各种留置导管的护理, 还应调整其机体防御功能, 消除外因, 杜绝医源性因素, 将感染率降低至最低水平。

［1］章赛莲.骨科手术切口感染预防.中华医院感染学杂志, 2012,22(7):1420-1421.

［2］徐秀华.临床医院感染学.长沙湖南科学技术出版社, 2005:257-261.

［3］陆惠根,张中伟,徐红伟.骨科手术切口感染相关因素分析.中华医院感染学杂志, 2011,21(8):1548-1589.

［4］赵建萍,李国雄.骨科感染标本的病原学分析.中国卫生检验杂志, 2010,20(1):427-429.

［5］刘颖.128例骨科手术感染临床分析.临床医学杂志, 2008,8(21):936-937.

［6］林志华,张志芳,王月珍,等.留置导尿患者预防尿路感染的措施及护理.现代医药卫生杂志, 2010,26(19):2984-2985.