2009—2011年吉林大学第一医院住院患者抗菌药物应用分析

蔡 航，孙智辉，尹一子，李艳妍#，陈玉坤，曲晓宇(.吉林大学第一医院药剂科，长春 300;.广州医学院附属肿瘤医院药剂科，广州 50095)

抗菌药物是医院临床应用最广泛的药物之一，近年来由于抗菌药物的滥用，加剧了细菌耐药性的产生，对患者的健康和生命构成了严重的威胁。抗菌药物用药的合理性一直是医院医疗质量管理的主要指标。本文对2009—2011年我院住院患者抗菌药物使用情况及细菌耐药情况进行分析，为临床合理用药及监督提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文收集2009—2011年我院住院患者抗菌药物的销售数据，包括药品名称、剂型、规格、单价及数量、销售金额等数据。应用Excel进行归类、统计、排序和计算，抗真菌药、抗结核药及外用抗菌药物除外。

1.2 方法

采用世界卫生组织(WHO)推荐的解剖-治疗-化学的药物分类系统(anatomical therapeutic chemical，ATC)和限定日剂量(defined daily dose，DDD)方法学，药品分类及DDD数据来自WHO药物统计方法合作中心提供的“ATC index with DDDs 2011”(http://www.whocc.no/atcddd/)，部分未收载药物的DDD依据《新编药物学》［1］(16版)，结合药品说明书，并依照其主要适应证来确定。药物的同一品种不同规格、不同厂家均折算成克相加得该药的总消耗量，同一品种不同给药途径则分别计算。用药频度(DDDs)=该药年销售总量/该药的DDD值，DDDs越大，反映患者对该药的选择倾向性大，反之说明患者已较少使用。限定日费用(defined daily cost，DDC)=该药年销售总金额/该药的DDDs值，即某药每天平均所消耗的金额，表示应用该药的平均日费用，以此作为用药费用的参考指标。排序比(B/A)=药品销售金额排序(B)/DDDs排序(A)，B/A的比值接近1，说明同步性良好，兼有社会效益和经济效益，比值＞1时，说明其在同类药中价格相对低廉，比值＜1时，说明其价格相对较高，进而考察某些药品的用药费用的社会平均水平，同时也为医疗保险制度改革提供参考数据。

2 结果

2009—2011年我院住院患者抗菌药物用药情况见表1;2009—2011年我院各类抗菌药物品种数、销售金额及其构成比、排序见表2;2009—2011年我院销售金额排序前20位抗菌药物见表3;2009—2011年我院抗菌药物DDDs排序前20位抗菌药物的DDC及B/A见表4;2009—2011年我院5种主要病原菌耐药率见表5。

表1 2009—2011年我院住院患者抗菌药物用药情况Tab 1 Overview of the utilization of antibiotics in the inpatients of our hospital during 2009-2011

表2 2009—2011年我院各类抗菌药物品种数、销售金额(万元)及其构成比(%)、排序Tab 2 Number of varieties，consumption sum(10000 Yuan)and its proportion(%)and ranking of different categories of antibiotics in our hospital during 2009-2011

3 讨论

3.1 抗菌药物销售金额变化趋势

由表1可见，2009—2011年我院药品总销售金额逐年上升，住院患者抗菌药物销售金额占西药总销售金额的比例逐年下降。2010年为我院用药的爆发期，原因在于我院新门诊部、住院部大楼相继投入使用，医疗规模与环境得到明显的扩大和改善，住院床位数大幅增加，年就诊量已由2009年的100多万上升至2010年的300多万。数据显示2010年抗菌药物销售金额年增长率高达371.12%，就诊量的大幅上升直接带动住院患者的增加，致使药物销售金额急剧增加。自2011年抗菌药物专项整治活动开展以来，通过一系列举措，如《抗菌药物临床应用指导原则》中的抗菌药物三级管理制度正式在我院全面施行，抗菌药物严格按照分级管理目录进行应用，我院联众医院信息系统(V3.0)实施了开具抗菌药物权限限制，2011年抗菌药物销售金额占西药总销售金额的比例降至18.71%，抗菌药物的应用得到了有效的控制。

3.2 各类抗菌药物销售金额及其构成比

由表2、3可见，头孢菌素类、青霉素类、碳青霉烯类连续3年居销售金额排序的前5位，在抗菌治疗中的重要性可见一斑;销售金额排序第1位始终被头孢菌素类所占据，头孢菌素类销售金额的构成比3年分别为54.77%、60.32%、65.05%，可见头孢菌素类在我院整体抗菌药物使用中占有非常大的比例，因为头孢菌素类相对其他抗菌药物具有抗菌谱广、疗效高、毒性低、过敏反应少等特点，并且近年新品规不断增多，发展迅速，所以头孢菌素类在临床上的使用率势必要高于其他抗菌药物［2］。其中第4代头孢菌素销售金额排序由2010年的第2位降至2011年的第6位，说明我院对“高级”药品加强使用限制起到明显成效;观察发现第1代头孢菌素在近3年销售金额排序中呈逐渐上升趋势，原因在于我院严格推行围术期合理使用抗菌药物并宣传抗菌药物经济有效观念，故第1代头孢菌素的使用量显著增加。随着半合成青霉素、青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的不断上市，其品种数不断增多，在我院得到了广泛的应用;其他及单环β-内酰胺类在2009、2010年中一直占据一定比例，本文将林可霉素、克林霉素、夫西地酸、氨曲南列入其他及单环β-内酰胺类中，注射用克林霉素对革兰阳性菌引起的各种感染有良好的效果，不良反应相对于林可霉素轻，剂型多样，受到临床医师广泛欢迎。由表3可见头孢米诺、头孢甲肟、头孢吡肟、美罗培南几种比较昂贵的药品3年销售金额排序均居前列，提示临床用药在不影响疗效的前提下同时要考虑用药的经济性。氟喹诺酮类具有口服吸收不良反应小、不用试敏、使用方便等优点，在2009年以前一度得到非常广泛的使用，由表2可见，2009—2011年其销售金额排序从未进入前6位。原因在于《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)的出台，文件规定氟喹诺酮类的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和泌尿系统感染，严格控制其作为外科围术期预防性用药，同时我院也根据《抗菌药物临床应用指导原则》实施了抗菌药物三级管理制度，为防止抗菌药物的滥用，已经对氟喹诺酮类抗菌药物的使用进行控制，通过数据可显示我院抗菌药物的使用更加趋于合理。糖肽类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类可能因抗菌谱窄或其他原因，临床应用较为局限，近几年其销售金额构成比较低。

表3 2009—2011年我院销售金额(万元)排序前20位抗菌药物Tab 3 Top 20 antibiotics ranked by consumption sum(10000 Yuan)in our hospital during 2009-2011

表4 2009—2011年我院DDDs排序前20位抗菌药物的DDC及B/ATab 4 DDC and B/A of top 20 antibiotics ranked by DDDs in our hospital during 2009-2011

表5 2009—2011年我院5种主要病原菌耐药率(%)Tab 5 Antibiotic resistance rates(%)of five major pathogenic bacteria in our hospital during 2009-2011

3.3 各种抗菌药物DDDs及B/A

由表4可见，近3年DDDs排序的前几位依然被头孢菌素类所占据;头孢甲肟、头孢吡肟连续3年DDDs排序居前3位，据相关研究［3］，院内感染病原菌对头孢吡肟的耐药率有逐年上升的趋势，延长头孢吡肟在临床的使用寿命是医务人员应该重视的问题，数据中明显可见，头孢吡肟的DDDs已由2010年的153744.62降至2011年的57954.52，说明我院已经采取有效措施防范其耐药性的快速发展与多重耐药菌株的过早出现。氨曲南2009、2010年DDDs排序分别居第1、2位，B/A均高于1，经济性良好，由于近些年对其滥用，导致氨曲南的耐药菌株不断攀升，到2011年氨曲南已基本退出我院常规抗菌药物范围，提示临床应用抗菌药物应严格遵守抗菌药物管理制度，在条件允许的情况下尽可能根据药物敏感性试验结果来选择，避免药物的误用或滥用。万古霉素是东方链球菌和土壤丝菌属的糖肽类抗菌药物，临床常用于革兰阳性菌所致的严重感染［4］，卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》将万古霉素确定为“特殊使用”抗菌药物，我院更是将其列为最高级别抗菌药物，严格控制其的使用，在我院积极的行政监督等手段干预下，有效地防止万古霉素滥用。美洛西林在2011年DDDs排序跃居第10位，在我院多用美洛西林与舒巴坦组成的复合型抗菌药物，研究证实，美洛西林和舒巴坦联合用药针对中、重度感染有良好的控制效果。青霉素DDDs排序由2009年的第7位降至2010年的第16位，因其相对于新一代的头孢菌素类具有毒性大、过敏反应发生率高、抗菌谱窄、耐药性高等劣势，但是相对于其他抗菌药物具有价格低廉等优势，据国家发改委相关调研，在利益驱动下部分医院用价格较高的头孢菌类替代廉价青霉素，是导致百姓人均药费负担不断上涨的主要原因，新医改的目标就是要解决老百姓“看病难、看病贵”等问题，也提醒临床医生注意使用青霉素。

3.4 抗菌药物DDDs与细菌耐药水平的相关性

由表5可见，抗菌药物的DDDs与细菌耐药水平之间存在一定宏观的量化关系［5］，通过表4、5中部分药物的DDDs与耐药率的对比可以看出，抗菌药物的DDDs与几种主要的病原菌耐药率呈正相关关系，DDDs的升高与降低直接影响病原菌耐药率的升高与降低。头孢西丁的DDDs 3年分别为7014.21、11852.69、16979.41，肺炎克雷伯菌对头孢西丁的耐药率3年分别为7.3%、10.6%、13.2%，r=0.9964(P ＜0.05)，肺炎克雷伯菌对头孢西丁的耐药率升高和降低与使用量有直接关系;美罗培南的DDDs 3年分别为5703.81、19662.98、24954.94，鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率3年分别为38.5%、59.8%、63.0%，r=0.9889(P＜0.05)，存在显著相关性。抗菌药物的过度应用将直接诱导细菌耐药率的上升，对我院临床治疗构成直接威胁，因此，有必要定期考察抗菌药物DDDs与病原菌耐药率的相关性，适时做出及时的调整，避免大规模耐药菌株的产生。

3.5 加强对抗菌药物合理用药的监管

自《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)出台后，我院绝大多数抗菌药物DDDs呈逐年下降的趋势，说明随着国家医改政策的施行和我院监督系统的不断完善，使我院的用药得到了进一步的规范，减轻了患者的经济负担，切实的保护了患者的权益，但销售金额与DDDs同步性差，有待做出进一步的规划和调整。

综上所述，我院抗菌药物应用基本合理，临床在应用抗菌药物时既保证了用药的安全、有效，又考虑了用药的经济性，但依然存在用药起点偏高、耐药率偏高等问题，医院应加强对医务人员合理应用抗菌药物的培训，严格遵守《抗菌药物临床应用管理办法》，对临床医师使用抗菌药物进行监管，对不合理使用抗菌药物的进行技术和行政干预，同时充分发挥医院临床药师对抗菌药物的监测、监督与协助作用，使我院的抗菌药物的应用更加规范合理。

［1］陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.16版.北京:人民卫生出版社，2017:4-141.

［2］杨 雅，彭永富，何菊英，等.我院住院部2003—2007年头孢菌素应用分析［J］.中国药房，2009，20(29):2252-2256.

［3］王会丽，马丽君，刘秀玮.第4代头孢菌素头孢吡肟的耐药性及耐药危险因素［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(12):1092-1094.

［4］万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)［J］.中国新药与临床杂志，2011，30(8):561-573.

［5］Ariffin H，Navaratnam P，Kee TK，et al.Antibiotic resistance patterns in nosocomial gram-negative bacterial infections in units with heavy antibiotic usage［J］.J Trop Pediatr，2004，50(1):26-31.