胆道支架治疗恶性阻塞性黄疸25例

张 杰 许 浏 赵风庆 钟征翔

(嘉兴市第一医院,浙江 嘉兴 314000)

恶性阻塞性黄疸(malignant biliary obstructivejaundice,MBOJ)多由壶腹部周围肿瘤、胆道肿瘤及肝癌等对肝胆管的压迫引起。目前最为有效的治疗措施是早期诊断并行根治性手术切除术,但多数患者被确诊时往往已属晚期,而丧失根治性手术的机会。内窥镜下胆道内支架置入内引流术可以快速有效地缓解这类患者的黄疸症状,改善其生活质量,延长生存时间,为其他辅助治疗提供更多的机会。选择本院收治的MBOJ 患者36例,其中25例通过十二指肠镜放置胆道支架,取得满意治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2005年3月～2011年2月收治的部分MBOJ 患者36例,男23例,女13例。其中采用内镜下胆道塑料或金属支架置入治疗25例(支架组)。开腹手术引流11例(手术组)。支架组与手术组性别、年龄、病因、阻塞平面比较见表1。

1.2 胆道支架放置方法 经十二指肠乳头插管成功后,配合使用切开刀、造影导管、球囊将导丝越过狭窄段至上方肝内胆管后,抽尽胆汁后造影(肝门部狭窄先空气造影,选择合适的引流胆管后留置导丝,需放置多根支架时再次超选合适的引流胆管),根据情况决定是否用扩张管行狭窄段扩张,然后选用塑料或金属支架引流(单根或多根支架)。肝门部常规放置塑料支架,胆管中下段根据病情或患者选择放置塑料或金属支架。

1.3 手术引流方法 所有手术引流患者均为剖腹探查证实不能行根治性手术或者不同意行PTCD 或经十二指肠胆道支架治疗患者,根据梗阻部位不同,行胆管空肠“Roux-en-Y”吻合内引流及“T”型管外引流术。

表1 两组一般资料比较

1.4 观察指标 血清胆红素检查以术前1～3 天最后一次检查及术后3～28 天(平均术后12 天)最后一次检查证实胆红素较术前下降50%为准;并对两组术后并发症、平均住院时间进行比较。

1.5 统计学处理 用SPSS 17.0 统计软件分析。采用χ2和均值独立样本t 检验。

2 结果

支架组25例中金属支架11例,塑料支架14例,其中放1个支架8例,2个及以上支架6例。术后发生高淀粉酶血症3例(12.0 %),胰腺炎1例(4.0 %),胆道感染3例(12.0 %)。手术引流组无手术死亡病例,行高位胆管空肠吻合2例,肝总管或胆总管空肠吻合6例,胆管外引流2例。术后发生胆道感染1例(9.1%),切口感染1例(9.1%),胆汁漏1例(9.1%)。两组治疗结果比较详见表2。

表2 支架组与手术组治疗结果比较(±s)

表2 支架组与手术组治疗结果比较(±s)

与手术组比较*P＜0.05

3 讨论

恶性阻塞性黄疸患者由于胆汁淤积,胆道内高压使肝细胞肿胀、功能受损,胆汁停止分泌;胆汁淤积导致细胞免疫功能降低,肠道细菌移位,引起营养不良、代谢障碍,增加患者对内毒素血症的易感性。胆盐在肾小管、心肌和胃肠道黏膜下沉积,易引起肾衰、心功能不全、凝血功能障碍、胃肠道应激性溃疡、免疫功能低下等一系列严重并发症[1]。晚期恶性阻塞性黄疸患者通过合适的引流都可以缓解症状,改善生存质量,延长生存时间[2],临床常用引流方法包括内镜下放置鼻胆管、PTCD、内镜下放置胆道支架及手术引流。鼻胆管与PTCD 均为外引流,由于导管影响生活质量,且胆汁丢失带来电解质紊乱并影响消化功能。手术引流一直是传统治疗恶性阻黄的有效手段,但对深度黄疸患者即使简单的内引流手术也会有很大的并发症风险甚至危及生命。

阻塞性黄疸患者免疫力低下,内镜下胆道支架术后常见并发症是胆道感染、脓毒血症,故术中的处理对于预防术后胆道感染非常重要,作者的体会是：造影前尽可能抽尽淤滞的胆汁,采用低压稀释并加入抗生素的造影剂避免胆道内高压,导丝导管未越过狭窄段时不轻易行造影剂造影,肝门部梗阻者必要时先用空气造影了解狭窄段上方胆管。在临床工作中曾遇到置入金属支架后,肿瘤坏死物质、血凝块堵塞远端胆管引起术后高热,故对于置入金属支架者,常规留置鼻胆管引流2～3 天更为安全,尤其是支架置于乳头内者。对于高淀粉血症无需特殊处理。

随着对疾病认识的不断深入和CT、血管成像技术及磁共振胆道成像等检查技术日趋成熟,目前术前已能够精确提供MBOJ 患者的胆道系统的解剖情况、淋巴结转移情况、肿瘤与大血管关系,外科医师术前能准确判断病变定位及肿瘤的可切除性,故绝大多数恶性阻塞性黄疸患者术前已经基本确定手术切除的可能性[3-4]。本组结果显示,25例胆道支架取得了与手术内引流同样的减黄效果,由于是微创,减轻了患者的痛苦、减少了住院时间,并发症并未增加。对于不能手术治疗的恶性阻塞性黄疸患者,胆道支架可为治疗的首选。当然,对于高位恶性胆道梗阻因手术切除率低,患者易于接受,对于低位恶性胆道梗阻选择胆道支架应慎重,必须综合患者的所有检查结果,由外科、放射科及内镜医师共同讨论判定是否将内镜支架置入作为首选治疗方法。

应当认识到,行胆道支架引流所能解决的仅仅是胆汁引流问题,并未涉及恶性肿瘤本身的治疗,随着时间的延长,肿瘤的发展,黄疸消退变地缓慢或反复,肝功能损害重新加重,因此应在此基础上选择有条件的患者进行原发灶的辅助治疗,可使此类患者的疗效更进一步。多数学者认为胆道引流术后可结合肝动脉插管灌注栓塞化疗或局部内、外放射治疗,在一定程度上可抑制局部肿瘤的生长,延长支架通畅时间,进一步延长患者的带瘤生存期或为二期根治性手术切除提供机会[5]。

[1]董家鸿,曾永毅.阻塞性黄疸减黄研究热点与难点.中国实用外科杂志,2007,10(27)：768

[2]李海洋,孙诚谊,潘耀振,等.不同途径胆道支架置入治疗恶性梗阻性黄疸42例回顾分析.中国普外基础与临床杂志,2009,16(4)：300

[3]李海民,窦科峰,周景师,等.恶性梗阻性黄疸影像学诊断的比较分析.中国普外基础与临床杂志,2004,9(5)：342

[4]秦孝军,贾广志,尹华.PTC 与MRCP 对恶性梗阻性黄疸的诊断及指导治疗价值的对比研究.内蒙古医学院学报,2009,31(3)：214

[5]刁同进,高百春,蔡宏剑,等.恶性梗阻性黄疸临床分析153例.世界华人消化杂志,2009,17(5)：1575