改良痔上黏膜环切钉合术与传统手术对比观察

张爱民 李靖华 李日恒

混合痔的治疗方法手段较多，有传统的外剥内扎术、硬化注射术等，随着痔病理论的发展及医疗器械的引入，由意大利学者Longo在1998年首先报道的痔上黏膜环切钉合术(stapled hemorrhoidectomy，PPH)，是一种治疗混合痔疗效确切的技术。在其基础上我们做了改良。本文将改良PPH术与传统痔切除术临床疗效对比观察，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2010年1月至2011年1月内痔或以内痔为重的混合痔符合痔切除标准的患者168例，男96例，女72例;年龄33～64岁，平均42岁。随机分为传统痔外剥内扎组119例作为对照组，改良PPH组49例作为观察组，2组一般资料差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 术前准备 (1)术前检查，胸部X线片、心电图、肠镜，血尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间、乙丙肝、梅毒艾滋等化验检查。(2)手术前1 d进半流质饮食，常规备皮，术前8 h禁食，6 h禁饮。(3)术前1 d口服肠道抗菌素。(4)术前日口服复方聚乙二醇电解质散，术晨清洁灌肠。

1．3 手术方法 对照组采用外剥内扎术常规操作进行治疗;观察组采用吻合器PPH治疗。全部采用硬膜外麻醉后，患者取截石位，会阴部皮肤和直肠腔常规碘伏消毒，铺巾。用扩肛器的内芯扩肛，用无创伤钳在5、7、11点夹住肛管环，轻轻外牵。将透明环形肛管扩张器插入肛管，确认扩肛器的前缘在齿线水平上方2 cm，不用肛镜缝扎器，在齿状线上约3 cm用2-0带针可吸收缝线进行荷包缝合直肠黏膜下层1圈，一般仅需2～4针。对脱垂严重的，荷包位置可适当向下，将部分脱垂严重的痔核上部包括在内。缝合达黏膜下层且避免进入肌层，旋开吻合器至最大位置入痔吻合器，将底钉座置入荷包线上，收紧预置荷包线，结扎荷包线于吻合器中心杠上，并将结扎线分别从吻合器侧孔拉出，拉紧荷包线的同时旋紧吻合器至机身后的刻度安全域的底端，打开保险用配套的引线器将缝线和牵引线分别从吻合器的2个侧孔引出，荷包线用止血钳夹紧，适当用力牵拉荷包线和牵引线，同时收紧吻合器，并击发吻合器，保持其在关闭状态约 20 s，可起到压迫止血作用，旋开吻合器180°，轻轻取出，取出后需检查切除的一圈黏膜是否完整。检查吻合口，如有出血用3-0可吸收线缝合止血，置入太宁栓消炎止痛，肛门采用止血纱及凡士林纱条引流，外用无菌敷料及胶布固定。

1．4 术后疼痛标准 参照1992年全国第七次肛肠学术会议制定的诊断标准。0级:无疼痛(－);1级:轻微疼痛(+)，疼痛可忍，无需服止痛药物;2级:明显疼痛(++)，需服用止痛药物方可缓解;3级:剧烈疼痛(+++)，需肌内注射阿片肽类镇痛剂方可缓解。

1．5 疗效标准 痊愈:症状或体征全部消失。显效:症状或体征基本消失。

1．6 术后常规处理 术后当天静卧休息，术后6 h可进流质饮食，术后48 h控制大便，静脉滴注给予抗生素治疗，便后常规换药。术后1个月为观察终点。

2 结果

2．1 2组患者术中出血量、手术时间比较 观察组术中出血量和手术时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表12组患者术中出血量、手术时间比较±s

表12组患者术中出血量、手术时间比较±s

注:与对照组比较，*P ＜0．05

组别 术中出血量(ml) 手术时间(min)42 ±5 31．2 ±2．5观察组(n=49) 13±4* 12．3±2．3对照组(n=119)*

2．2 2组患者术后并发症情况比较 观察组的肛门肿胀、切口渗血、尿潴留和术后疼痛都明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0．01)。见表2。

表2 2组术后并发症情况比较 例(%)

2．3 2组患者疗效比较 观察组痊愈率明显高于对照组，观察组1年后复发或再发率明显低于对照组(P＜0．05)。见表3。

表3 2组患者疗效比较 例(%)

3 讨论

1975年Thomson［1］提出痔的发生肛垫学说，奠定了痔的现代概念基础。痔由肛垫病理生理性下移而成，肛垫本是人体的正常解剖结构，是高度特化的血管性衬垫，内含血管、平滑肌和弹力结缔组织，在协助括约肌维持肛管的正常闭合以及精细控便等方面起着重要的作用。故痔的治疗应该抓住其出血和脱垂两大症状的改善为目标，而非将肛垫切除，从而避免了对肛门功能的损伤，PPH在这一点上具有明显优势，完整地保留了肛垫组织。基于这样的理论，采用PPH治疗内痔或混合痔。PPH是环形切除一段直肠黏膜，从而达到向上提升松弛脱垂的直肠和肛管断流的作用。PPH手术操作的完成与荷包缝合的高度、深度、荷包缝合的种类密切相关。

首先，荷包缝合的高度关系到术后痔的恢复，缝合过高，对肛垫的向上牵拉和悬吊作用减弱，手术效果差，过低，术中吻合口部位出血较多，术后大便次数增多，肛门不适感明显。岳朝驰等［2］认为将荷包位置下移，通过下移吻合口平面的方法应用吻合器切除部分肛垫，有效的上提了脱出的痔体，并且未发生因破坏肛垫组织预期的术中、术后大出血和术后感觉障碍性肛门失禁。相反，切除部分病理性肛垫后，使患者有更强的便意，更利于肛门自制。廖健南等［3］认为荷包缝合在齿线上3～4 cm处为宜，吻合后吻合口在齿线上1～2 cm，既可达到理想的肛垫提吊又减少术中吻合口出血和肛门不适。何剑平等［4］认为在荷包缝合方面，根据痔的大小、分布等不同情况，作出相应处理。若某个痔核大，则缝荷包稍低些，反之则高些。本研究是用扩肛器的内芯扩肛，用无创伤钳在5、7、11点夹住肛管环，轻轻外牵。将透明环形肛管扩张器插入肛管，确认扩肛器的前缘在齿线水平上方2 cm，便于缝合，在透明环上方1 cm，用2-0可吸收线，一般2～4针即可完成荷包缝合，避免了应用缝合器需多次旋转缝合器的情况。

其次是荷包的深度，傅传刚等［5］报道单荷包切除直肠黏膜环平均宽度在1．5 cm左右，小于理论宽度，对肛垫的提升作用有限。对于4期重度痔，可采取双荷包缝合，其黏膜的切除宽度可由两荷包间的距离控制，可以达到有效的切除宽度及术后肛缘回缩效果，对重度脱垂痔的治疗效果良好。廖健南等［3］认为缝线的深度尽量深，黏膜悬吊效果更好;牵拉进入组织较多，止血效果好。本研究采用缝于黏膜下层，便于切除更多的直肠黏膜，上提肛垫的效果更好。打在针杆上的线结不可过松，但也不能过紧，保证结扎线结可在针杆上上下滑动，也有利于切除更多的直肠黏膜。

再次是荷包缝合的种类，柯长青等［6］曾报道因双荷包缝合组织过宽，＞1．5 cm，造成牵拉组织进入钉仓不均匀，导致吻合口撕裂或钉合不全。本研究选用2-0的可吸收线行单荷包缝合，对于仅解决痔病而言行单荷包缝合已足够。双荷包缝合组织必要性不大。增加了操作难度，取得的效果却不明显。且有可能发生部分双荷包间黏膜会卡于吻合口内，导致吻合口愈合不良，或钉合黏膜过厚，导致钛钉回扣不良，吻合口出血的风险。故应视痔核脱垂程度调整缝合高低至关重要。辛学知等［7］采用波浪式荷包缝合法治疗不对称性混合痔。许武芳等［8］用四点牵引PPH结合痔切除术，认为既解决了脱垂痔核(肛垫)悬吊的问题，又解除了术后肛门狭窄等顽固性并发症之顾虑。唐世佳等［9］采用Z字形单荷包折叠缝合，于痔脱垂重或直肠前突侧行垂直进针Z字形折叠缝合，使该部分黏膜及黏膜下组织折叠，以便重度多切，轻处少切，达到更理想的悬吊及提升肛垫效果。

国内有学者认为PPH术近期疗效满意，但其远期疗效尚待确定［10］。随访超过6个月时，PPH有更高的复发率［11］。王杉等［12］则认为PPH术的远期疗效取决于肛垫是否再次脱出，而再次脱出取决于肛垫的固定效果，PPH术后形成的瘢痕会在肛管直肠环上固定黏膜。本研究证实改良PPH术在治疗痔病较传统外剥内扎手术有明显的优势。通过方法上的一点改进，明显缩短了手术时间，减少术中出血，术中血肿发生明显减少，进一步简化了手术，术后其他并发症及术后复发也明显低于传统手术。该方法更有利于初学者对PPH术式的掌握。

1 Thomson WHF．The natural of hemorrhoids．Br J Surg，1975，62:542-552．

2 岳朝驰，杨向东．两种不同荷包缝合高度的PPH术治疗混合痔的临床疗效观察，结直肠肛门外科，2011，17:260-261．

3 廖健南，邱磊，谢沛标，等．PPH手术荷包缝合技术的临床探讨(附183 例报告)．结直肠肛门外科，2008，14:170-172．

4 何剑平，张锡滔，占东，等．改良PPH术与外剥内扎术治疗环状混合痔疗效观察．现代中西医结合杂志，2012，21:45-48．

5 傅传刚，张卫，王汉涛，等．吻合器环形痔切除术．中国实用外科杂志，2001，21:653-655．

6 柯长青，尤石俊．PPH手术操作技术浅析．结直肠肛门外科，2006，12:181-182．

7 辛学知，王志民，丁克，等．波浪式荷包缝合法在PPH治疗不对称性混合痔中的应用．中国现代手术学杂志，2003，12:251-254．

8 许武芳，郑伟琴．“四点牵引”PPH术加外痔切除治疗重度混合痔的临床观察(附88例报告)．结直肠肛门外科2011，17:249-250．

9 唐世佳，严建，武明胜，等．“Z”形折叠单荷包缝合在PPH术中的使用价值．中国实用医药，2008，3:84．

10 张有生，李春雨为主编．实用肛肠外科学．第1版．北京:人民军医出版社2009:85-87．

11 Pasha JN，Austin GA，Keith RN，et al．Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy:systematic review of randomized，controlled trials．Dis Colon Rectum，2004，47:1837-1845．

12 王杉主编．痔的外科治疗．第1版．北京:人民卫生出版社，2007．95-101．