老年消化道肿瘤患者术后肠内营养支持研究

李立伟

恶性肿瘤患者常伴有营养不良及免疫功能低下，尤其是高龄消化道肿瘤患者，更容易也更早出现营养不良，为了使患者能顺利实行手术，并且术后顺利康复，在围手术期改善患者的营养状态及增强免疫功能成为当前需要重点解决的问题。免疫增强型肠内营养制剂的出现，使我们有了更好的解决办法。肠内营养学作为一门新兴学科，越来越成为热点课题，它对逆转患者的营养不良及提高免疫功能的不可替代性在临床实践中的也越来越被广大的临床医师所接受［1］。对老年消化道肿瘤患者在围术期采用肠内营养支持，取得良好效果，报告如下。1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2011年6月至2012年8月在我院就诊的围术期老年消化道肿瘤患者44例，男26例，女18例;年龄65～76岁，平均年龄(71±6)岁;其中结肠癌20例，胃癌9例，贲门癌3例，食道癌12例。患者随机分为肠内营养组和对照组，每组22例。肠内营养组:男14例，女8例;年龄66～75岁，平均年龄(70±5)岁;其中结肠癌11例，胃癌5例，贲门癌1例，食道癌5例。对照组:男12例，女10例;年龄65～76岁，平均年龄(71±7)岁;其中结肠癌9例，胃癌4例，贲门癌2例，食道癌7例。2组患者性别比、年龄、疾病种类间差异无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 入选与排除标准 入选标准:(1)患者年龄≥65岁;(2)患者病情经病理学证实;且达到根治效果。排除标准:(1)合并糖尿病、高血脂等代谢性疾病患者;(2)有严重肝肾功能障碍;(3)肿瘤晚期仅能行探查手术或合并肠梗阻和严重感染者。

1．3 方法 对照组:患者术后采用常规流质饮食。肠内营养组:采用肠内营养乳剂(TP)(商品名瑞能，德国 Fresenius Kabi Deutschland GmbH公司生产)，瑞能使用前摇匀，通过管饲或口服使用应按照患者体重和营养状况计算每日用量。(1)以瑞能为惟一营养来源的患者:推荐剂量为20～30 ml·kg－1·d－1(36～39 kcal)，平均剂量为1 500 ml(1 950 kcal)/d。(2)以瑞能补充营养的患者根据患者需要推荐剂量为400～1 200 ml(520～1 460 kcal)/d管饲给药时应逐渐增加剂量第1天的速度约为20 ml/h以后逐日增加20 ml/h最大滴速为100 ml/h通过重力或泵调整输注速度。

1．4 观察指标 于患者术后、术后14 d抽血检测总蛋白、白蛋白、自然杀伤细胞(NK)、白介素-6(IL-6)。

1．5统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组观察指标比较 2组治疗前相关指标比较差异无统计学意义(P＞0．05)。对照组治疗后总蛋白、白蛋白、IL-6水平与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0．05);肠内营养组治疗后白蛋白、NK、IL-6水平与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0．05);肠内营养组白蛋白、NK、IL-6水平与对照组比较差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表1。

表12组观察指标比较n=22，±s

表12组观察指标比较n=22，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0．05;与对照组比较，#P ＜0．05

组别 总蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)NK IL-6对照组治疗前 64 ±6 36 ±4 20．0 ±2．1 4．0 ±0．2治疗后 59 ±5* 30 ±5* 22．0 ±1．1 6．1 ±0．3*肠内营养组治疗前 63 ±5 35 ±3 22．2 ±2．0 4．1 ±0．3治疗后 65±4 38±4*# 15．1±4．0*# 3．2±0．1*#

2．2 不良反应 2组均未见严重不良反应发生。

3 讨论

我国恶性肿瘤住院患者中，患有营养不良的高达85%，因此临床营养支持治疗已成为围手术期的重要的治疗方法。针对老年消化道恶性肿瘤患者，尤其是伴有梗阻的患者，常处于蛋白质-热量营养不良状态，且多伴有体重下降、食欲低下、贫血、乏力等不适症状，在早期营养支持治疗中多以肠外营养为主，虽然肠外营养可供应患者做够的热量及营养底物，减少蛋白质的丢失，改善临床愈后，但是单纯肠外营养不利于胃肠道功能正常维持，且不能从根本上改善患者的免疫状功能及营养状态，在手术及麻醉等应激状态下，机体会出现严重的代谢紊乱及高分解状态，患者难以耐受手术及麻醉的创伤，预防并发症的能力下降，病死率升高。

肠内营养物质的主要组成:(1)精氨酸是免疫增强型肠内营养制剂中免疫调节的重要组成部分，对于正常人而言，它是非必须氨基酸，但在某些应激状态下，如:手术、麻醉、创伤等则是必须氨基酸，精氨酸可提高体内的氮潴留，改善机体氮平衡，促进肌肉蛋白质合成［2］，并起到重要的免疫调节作用，它可以使胸腺增大，淋巴细胞增多，提高T细胞的敏感度，使CD4、CD4/CD8比值升高，增加NK细胞数量及活性，间接的提升了T细胞中介的免疫防御和免疫调节作用，但有人认为精氨酸是肿瘤生长的“促进因子”，但是更多学者认为，精氨酸对强免疫原性的肿瘤起到抑制作用，对免疫原性弱的肿瘤有可能起到刺激作用，综合来看，精氨酸可提高患者的免疫功能，降低围手术期的并发症发生率和病死率，增强机体对手术和麻醉的耐受性，促进患者的恢复［3］。(2)谷氨酰胺:作为人体含量最丰富的游离氨基酸，它是人体最重要的氮来源物质，它做为肠黏膜的必需营养物质，可明显改善肠黏膜的功能状态。临床上不管是肠内营养还是肠外营养，谷氨酰胺做为重要原材料，每天提供12～40 g/d，可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善负氮平衡状态［4］，但应遵循的原则是从低浓度、小剂量开始、经过3～5 d的适应期，无明显腹泻、腹胀等不良反应后，再达到全量维持，尤其是高龄患者，身体各脏器机能均有所减退，更应严格遵守。(3)膳食纤维:做为肠内营养的组成部分，它的作用不可替代，它做为不能被消化酶直接水解的碳水化合物，能够刺激肠黏膜增殖，避免肠黏膜萎缩，增加粪便次数及预防便秘、腹泻，腹部大手术后添加膳食纤维能明显减少肠内菌群失调和感染的发生率。(4)部分特殊型肠内营养制剂中还含有W-3脂肪酸、脂肪乳剂、核糖核酸等物质，它们不但有增强免疫的功能，还能够满足不同类型患者的使用。

本研究中，肠内营养组与对照组治疗前相关指标比较差异无统计学意义(P＞0．05)。肠内营养组由于采用肠内营养支持，可以供给患者充足的能量和必须营养物质，因此肠内营养组治疗后白蛋白、NK、IL-6水平与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0．05);而对照组只予以基本膳食，因此对照组治疗后总蛋白、白蛋白、IL-6水平与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0．05);肠内营养组白蛋白、NK、IL-6水平与对照组比较差异有统计学意义(P＜0．05)，患者应用肠内营养支持能改善机体的免疫功能，促进患者恢复。

因此在围手术期尽早给予患者免疫增强型肠内营养制剂支持治疗，可使患者的免疫功能增强，改善全身状况，提高对手术及麻醉的耐受性，预防并发症的发生，促进组织的修复和愈合，此外还能促进胃肠功能恢复，缩短住院时间，改善患者的生存质量及生存时间［5］。而且肠内营养支持经济，简单，值得推广应用。

1 黎介寿．我国临床营养支持治疗的过去与未来．中国实用外科杂志，2000，9:7-9．

2 陈杰，潘凯．精氨酸对胃肠道肿瘤治疗的营养免疫调理作用．中国医师杂志，2005，7:731．

3 蔡东联．1723例住院病人营养状况评价．第二医科大学学报，1993，11:462-463．

4 蒋朱明，朱预主编．人工胃肠支持．第1版．北京:北京卫生出版社，1993．257．

5 吴河水．肝功能不良病人手术后早期肠道营养疗效及安全性研究．中国实用外科杂志，2000，20:51．