有剖宫产史患者阴式附件手术临床分析

韩映雪 马丽欣 范思卉 祖丽娜 王丽君 李素贞 荐晓雪

卵巢囊肿、输卵管妊娠、输卵管积水是妇科常见病，传统的手术方式是开腹或者经腹腔镜。开腹手术创伤大，腹腔镜手术费用高，且需要昂贵的设备，不易在基层医院普及。随着阴式手术的普及，但有剖宫产史仍为阴式手术禁忌。选择有剖宫产史的附件良性病变患者238例，探讨有剖宫产史的附件良性病变经阴道手术的优点、可行性及操作难点分析。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2009年9月至2013年2月在宁晋县妇幼保健院住院有剖宫产史的附件良性病变患者238例，年龄26～47岁，患者一般情况良好，均无无下生殖道感染、无严重合并症，能耐受手术和麻醉，附件肿物要求肿物表面光滑，活动，直径≤10 cm，肿瘤标志物正常，无恶性肿瘤可疑。异位妊娠患者要求一般情况良好，生命体征平稳，估计出血量小于400 ml。根据患者意愿分为2组，有168例患者自愿选择经阴道施行保留子宫的阴式附件手术作为研究组，另外70例施行开腹附件手术作为对照组。2组一般资料具有均衡性。

1．2 术前准备与术后管理 术前常规检查盆腔B超，血尿常规，血生化，心电图，胸片，排除手术禁忌证，阴道用碘伏消毒2 d，输卵管妊娠除外。

1．3 手术方法 患者采用硬腰联合麻醉成功后，以膀胱截石位仰卧于手术台上常规消毒铺无菌巾单，贴手术切口保护贴膜，导尿，可疑有子宫后方粘连的卵巢肿瘤和输卵管积水患者腹腔穿刺注入亚甲蓝盐水60 ml后，取头高臀低位，以1∶1 200肾上腺素盐水注入阴道宫颈交接处黏膜下打水垫。电刀绕宫颈切开阴道后穹窿顶端黏膜，钝性分离阴道直肠间隙，看到隐隐蓝色后小心打开后腹膜，进入腹腔［1］。再次行阴道腹部双合诊，确定附件肿物位置与子宫关系，有粘连者同时用手指轻轻分离并向后、向下推压肿物。阴道拉钩向前拉开子宫，向后拉开直肠，暴露肿物。剥除肿物，修复卵巢，如肿物较大，先用无菌橡胶手套或无菌保鲜膜放在阴道拉钩上保护切口［2］，再于肿瘤囊壁上刺破一小孔，吸尽囊液，钳夹囊壁，实性肿物则先分次楔形切除部分肿物，减小体积［3］，然后牵出再行肿物剥除或附件切除。弃除保鲜膜，切除物送冰冻，排除恶性肿瘤。输卵管妊娠者在打开后穹窿后，吸出腹腔积血，暴露陶氏腔，探查患侧附件，找到病变输卵管，根据具体情况行输卵管部分切除或输卵管切开取胚术［4］。温0．9%氯化钠溶液和甲硝唑冲洗腹腔。将阴道黏膜、后腹膜4层一起连续缝合，关闭后穹窿。保留尿管。必要时于后穹窿置双腔尿管行腹腔引流。术后24 h拔除尿管和引流管。术后禁止盆浴和性生活2个月。开腹手术采用常规手术方法。

1．4 观察指标 观察2组患者的手术时间、出血量、术后止痛药应用、术后病率及住院时间和手术费用等。

2 结果

2．1 2组一般情况 阴式组患者均成功手术，无1例中转开腹，卵巢囊肿最大直径为9．5 cm。有1例术后2 d出现肛门坠胀及里急后重感，经B超和阴道检查发现后穹隆切口有一3 cm血肿，拆除缝线，检查发现阴道与直肠反折腹膜间有一出血点，结扎缝合后，并用碘仿纱布填塞于后穹隆压迫止血，24 h后取出，症状逐渐消失，4 d后出院。开腹组有1例打开腹膜致膀胱损伤，1例肥胖患者伤口脂肪液化，经积极处理后痊愈。

2．2 2组手术情况比较 2组术中出血量、手术时间差异无统计学意义(P＞0．05)，阴式组术后排气时间、住院时间明显短于开腹组，术后止痛药应用及手术费用阴式组明显少于开腹组(P ＜0．05)。见表 1。

表12组手术情况比较±s

表12组手术情况比较±s

注:与开腹组比较，*P ＜0．05

组别 手术时间(min)术中平均出血量(ml)排气时间(h)术后住院时间(d)止痛药应用［例(%)］手术费用(元)阴式组(n=168)41．1±9．5 78±21 26±8* 3．1±0．4* 0* 2 358±342*开腹组(n=70) 43．2 ±0．5 86 ±31 32 ±7 6．3 ±1．3 13(18．6)2 986±425

3 讨论

近年来，剖宫产术多采用耻骨联合上横切口，采用原手术切口行附件手术不利于探查，如冰冻为恶性则难以继续手术，且经原手术切口进入腹腔不但操作困难，且增加了副损伤发病率。阴式手术避免了以上缺点，且无需开腹，创伤小，疼痛轻、恢复快、住院时间短、手术费用低、不使用能量器械利于卵巢功能的保护等优点［4］。而且，不需要全麻、不使用昂贵的医疗设备适合在各级医院尤其是基层医院应用。

3．2 有剖宫产史阴式附件手术的可行性 (1)剖宫产术经腹部切口进入腹腔，在子宫前壁体段或下段切开宫壁取出胎儿，子宫后方不受干扰，一般不会发生粘连，因此经后穹窿切口比腹部切口更安全、更方便。(2)输卵管当输卵管和卵巢发生肿块时，由于重力作用，常常下移至子宫后方的直肠陷凹，行阴式手术时，切开后穹窿，很容易找到肿物，即使附件与子宫后壁有粘连，由于经后穹窿至附件及子宫后方较经腹更接近病变，可直视下分离粘连。输卵管妊娠时，打开后穹窿后，盆腔积血直接流出，较开腹手术更易清理，病变输卵管也往往随积血下移至子宫后下方，很容易暴露施术［4］。

有剖宫产史阴式附件手术虽然是安全可行的，但一定严格选择病例，排除恶性肿瘤，术前认真行妇科双合诊及三合诊检查，肿物位于子宫后下方、且阴道内的手指能触及肿物，并有一定活动度，可放心选择此手术。如肿物位于子宫上方，甚至接近盆壁，固定，或前次剖宫产为子宫体段切口，子宫与腹壁紧密相连，且高高吊起，以开腹手术为宜。输卵管妊娠患者如果内出血量大，生命体征不稳定，也禁用此术式。

1 杨雯，宋磊，李立安，等．阴式附件手术与腹腔镜附件手术临床对照分析．现代妇产科进展，2008，17:286-288．

2 任燕群，张颖．小塑料袋在妇科腹腔镜手术中的应用．中国微创外科杂志，2006，6:630．

3 张庆霞，朱兰，刘珠凤，等．开腹与微创子宫肌瘤剔除术临床结局分析．中国实用妇科与产科杂志，2008，24:278-281．

4 韩映雪，冯素霞，郭欣娜，等．输卵管妊娠经阴道手术临床分析．河北医药，2011，33:1840-1841．