不同干预措施对抗菌药物用药指标的影响

陈素卿(福建省福州肺科医院药剂科，福州 350008)

为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理、促进抗菌药物合理使用，2011年卫生部在全国范围内开展了“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”，大力整治抗菌药物的临床不规范应用。整治活动从2011年7月1日正式开始，预计为期3年。本文通过调查我院2011年1月—2012年9月住院患者抗菌药物用药指标，分析评价在专项整治活动开展1年多之后，各种干预措施对抗菌药物用药指标的影响，希望能为后续整治管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从医院HIS系统的统计报表中提取2011年1月—2012年9月抗菌药物用药指标数据，包括每月出院患者数和同期出院患者抗菌药物的使用率、使用强度、人均抗菌药物费用、抗菌药物费用占药费总额百分比、抗菌药物使用频度(DDDs)等。抗菌药物用药指标采用《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》［1］中的“医疗机构合理用药指标”计算方法进行统计。

1.2 分组

根据专项整治的进程中对临床抗菌药物使用的干预情况分为4个阶段，2011年1月—2011年6月为整治前阶段，2011年7月—2011年10月为内部干预阶段;2011年10月中旬为福建省卫生厅实施督导检查，2011年11月—2012年5月为督导检查后阶段;2012年5月“医保部门”实施了重大干预，故2012年6月—2012年9月为第三方干预后阶段。

1.3 干预措施

(1)内部干预:始于2011年7月，医院成立了抗菌药物管理工作组，制定或修订、完善了相关抗菌药物管理制度;院长与各临床科室签订了抗菌药物合理应用的责任状，设定了抗菌药物临床应用的控制指标;在全院范围组织抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训和考核;制定奖惩措施，把抗菌药物合理应用评价结果作为考核、晋升、评先评优的重要指标;临床药师参与抗菌药物临床应用管理工作，对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评，深入临床参与查房，对抗菌药物不合理应用的情况与临床医师直接进行沟通、干预，为医师提供抗菌药物临床应用相关药学知识培训等。内部干预措施贯彻于专项整治活动开始后的全过程。

(2)督导检查:2011年10月中旬福建省卫生厅组织了针对抗菌药物的专项检查，包括医疗机构抗菌药物临床应用的管理情况和使用情况，促进了医院进一步完善抗菌药物临床应用的管理。

(3)第三方干预:本文主要指“医保部门”在医保支付方面的日常审核干预，专项整治活动开展以后“医保部门”加强审核，对抗菌药物不合理使用部分的费用不予支付，2012年5月“医保部门”根据2011年专项整治文件中规定的指标值，暂扣了本市各家医院抗菌药物超标部分的医保费用，对医院产生了很大的触动，医院也再次加强了对抗菌药物合理使用的管理。

1.4 统计学方法

利用Excel表格处理统计数据，计数资料采用χ2检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2011年1月—2012年9月抗菌药物用药指标数据变化情况

2011年1月—2012年9月抗菌药物用药指标数据变化情况见图1。由图1可见，抗菌药物专项整治活动开始后，住院患者抗菌药物使用强度呈明显下降趋势，抗菌药物使用率、抗菌药物费用占药费总额百分比也呈下降趋势，但抗菌药物人均费用波动性较大。因为不同的抗菌药物价格有很大差异，同时，专项整治活动对抗菌药物品规的限制以及药品招标政策等引起品种结构的变化及患者病情严重程度、医师处方行为等诸多因素均可影响抗菌药物费用。

2.2 不同干预阶段抗菌药物用药指标数据统计

不同干预阶段抗菌药物用药指标数据统计见表1。由表1可见，在第三方干预后，住院患者抗菌药物使用率和使用强度与专项整治前和内部干预阶段比较均有明显下降(P＜0.05)，第三方干预后抗菌药物使用强度与督导检查后阶段比较也有明显下降(P＜0.05)，而督导检查后阶段各项指标与内部干预阶段比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 不同干预阶段抗菌药物用药结构分布

不同干预阶段抗菌药物的DDDs及构成比见表2。由表2可见，不同阶段抗菌药物使用量的排序有较大变化，在第三方干预后阶段，第3代头孢菌素和β-内酰胺类及其加β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的DDDs构成比明显增长(P＜0.05)，而头霉素类和氟喹诺酮类的用药构成比较督导检查后阶段明显下降(P＜0.05)。

图1 2011年1月—2012年9月抗菌药物用药指标数据变化情况 Fig1 Changes of indicators of antibiotic use from January 201l to September 2012

表1 不同干预阶段抗菌药物用药指标数据统计Tab1 Statistical data of indicators of antibiotic use in different intervention stages

2.4 抗菌药物分级管理

不同干预阶段各级别抗菌药物的DDDs及构成比见表3。由表3可见，专项整治后各阶段限制使用级抗菌药物的DDDs构成比均较前一阶段明显增长(P＜0.05)，而非限制使用级抗菌药物的DDDs构成比则呈下降趋势。

2.5 不同干预阶段抗菌药物联合用药及微生物标本送检情况

不同干预阶段抗菌药物联合用药及微生物标本送检情况见表4。由表4可见，督导检查后阶段抗菌药物联合用药的比例较内部干预阶段有所上升，单一用药的比例下降(P＜0.05);而第三方干预后阶段抗菌药物联合用药的比例较督导检查后阶段有明显下降，单用比例明显上升(P＜0.05);各阶段微生物标本送检率均很高，但总的阳性率不高。

3 讨论

3.1 现行医药卫生体制的影响

由上述图表可见，抗菌药物专项整治活动开始之后，我院抗菌药物使用强度比整治前有一个比较明显的降幅，但还是与《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫办医政发［2011］56号)中规定的“医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度力争控制在40 DDD以下［2］”有很大差距。虽然我院是呼吸专科的三级甲等医院，收治的患者中感染性疾病的比例相当高，还包括一些重症患者，但并非没有下降的空间，在第三方干预介入之后抗菌药物用药指标又下降了一个台阶，而在卫生行政部门督导检查之后的一段时期却无明显变化。笔者以为这与长期以来“以药养医”的医药卫生体制有很大关系，根据《中国卫生统计年鉴》公布的数据计算目前公立医院的收入来源，医院担负了90%甚至更高的比例，政府投入不足10%，而药品收入约占医院总收入的40%。可见，到目前为止，药品收入依然是医疗机构收入的重要补偿渠道，客观上不断推动医药费用的不合理上涨，增加了看病就医的费用负担，“以药养医”成为众多专家指责的焦点。因此要从根本上解决问题，还有赖于医药卫生体制改革的深入，政府应加大对公立医院的投入，把投入作为政府干预医疗卫生市场、降低全社会医疗服务成本、规范公立医疗机构行为的重要手段，作为保证公立医院公益性的物质基础［3］。

3.2 对第三方干预的思考

本次调查显示，在专项整治的大背景下，第三方干预的效果显著。虽然我院在医保费用被扣后，以呼吸专科医院的特点向“医保部门”积极沟通、申诉，大部分被扣费用得以返还，但仍然对医院产生了很大触动，促使医院加强了管控措施，把一些考核指标、处罚措施等落到实处，并收到了明显效果。当前我国正逐步成为全民医保的国家，随着社会医疗保险覆盖范围的加大，医保第三方付费在医疗机构的医疗服务收入中占有非常重要的地位，第三方干预因触及了医疗机构的经济利益，迫使医疗机构必须采取有效措施，加强对抗菌药物合理使用的监管，因而干预效果显著。本文中“医保部门”根据专项整治文件的指标扣费的举措实际是“医保部门”对抗菌药物的使用加强监管的一个信号。

表2 不同干预阶段抗菌药物的DDDs及构成比Tab2 DDDs and constituent ratios of antibiotics in different intervention stages

表3 不同干预阶段各级别抗菌药物的DDDs及构成比Tab3 DDDs and constituent ratios of different grade of antibiotics in different intervention stages

表4 不同干预阶段抗菌药物联合用药及微生物标本送检情况Tab4 Combination of antibiotics and the examination of the microbial specimens in different intervention stages

目前国内医疗保险机构普遍采用按服务项目付费的支付方式，这种付费方式对医疗机构有比较强的经济刺激，医疗机构为了提高自身的经济收益，除积极收治患者外，往往会通过增加诊疗项目、药品使用等获取更大的就诊收入，这是目前各类医疗机构普遍存在的现象，这种现象导致医疗费用的不合理增长。在实行按项目结算的方式的同时，医保支付还实行总额控制下的定额结算模式，而由于定额结算是以次均费用做为控制指标，医疗机构为了控费，可能会出现推诿危重患者、分段住院、减少或拒绝使用技术含量高的治疗方法等行为。

“医保部门”如何才能进行更加有效的监管?除了加大日常稽查的工作力度，还应增加医学专业人才的配置，对医疗服务中的诊疗项目、药品使用等的合理性加强审核是十分必要的。专家们认为公立医院补偿的关键是医保付费改革，这也是医改的核心内容之一，通过医保付费机制的改革，可以实现对医疗资源的优化配置，促进医疗服务行为的改变［4-5］，使有限的资源得以发挥更大的效用，使医、保、患三方共同受益，也有利于社会的和谐、稳定和发展。

3.3 对合理用药的思考

本次调查显示，专项整治开始后的各阶段，限制使用级抗菌药物的DDDs构成比持续增长，第3代头孢菌素的DDDs构成比在第三方干预前已呈下降趋势，在第三方干预后反而有较大的增长，β-内酰胺类及其加β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的DDDs构成比也呈增长趋势。其影响因素是多方面的:专项整治期间抗菌药物品种的删减;2012年3月起我省新一轮药品招标目录执行，原有抗菌药物采购供应目录中部分品种的厂家、规格、价格等有变更，这些变化对医师处方行为产生了一定的影响。笔者以为专项整治文件中拟定的各项指标可以有效控制抗菌药物的使用量，其属于“医疗机构合理用药指标”的一部分，但并不足以完全评价抗菌药物使用的合理性。检查中发现虽然抗菌药物的使用率、使用强度有明显下降，但仍存在抗菌药物使用起点过高、疗程过长、药物选择不合理、联合用药指征太宽松，甚至仍有少数无适应证用药的现象，医师不按诊疗规范或指南选择治疗方案的现象仍较常见。专项整治的最终目的是促进临床合理应用抗菌药物，因此笔者认为专项整治的督导检查应考虑增加对抗菌药物应用合理性进行评价的内容，医疗机构也应以合理用药为目的建立、健全完善的管理机制，而临床药师应积极参与其中发挥应有的作用。

总而言之，在全国专项整治的大环境下，卫生行政部门的干预、“医保部门”第三方的监管、医院内部层层落实责任制，环环相扣，每一环节都发挥了重要的作用。全国抗菌药物专项整治活动是“突出重点、集中治理”，目的是要“健全机制、持续改进”，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务［6］。经过1年多的整治，目前已取得显著成效，但专项整治活动毕竟是短期的，卫生行政部门的督导检查也非经常性的，因此，要巩固活动成果，“医保部门”持久的、常态化的第三方监管显得尤为重要。

［1］卫生部办公厅.关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》的通知［S］.卫办医政函［2011］54号.

［2］卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2011］56号.

［3］韩成禄，崔爽，夏修伟，等.公立医院公益性质对改革医疗体系支付方式的影响［J］.齐鲁医学杂志，2012，27(1):87-89.

［4］顾昕.公立医院补偿的关键是医保付费改革［J］.中国医疗保险，2011(9):8-11.

［5］麻晓卯，王虎峰.医改新政下的医保付费改革走势［J］.中国医疗保险，2011(12):26-28.

［6］卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2012］32号.