药品不良反应监测分析及医院合理用药对策Δ

谢 华，王 荣，贾正平，张 强(兰州军区兰州总医院国家药物临床试验机构，全军临床药理基地，全军高原损伤防治重点实验室，兰州 730050)

为减少药品不良反应(ADR)的发生、提高合理用药的水平，我们开展了ADR监测工作，并将兰州军区不良反应监测中心设立在我院，医院领导高度重视，专门成立了ADR领导小组，完善了各项规章制度，启用了“军队药品不良反应监测系统”的软件，开展了形式多样的ADR监测和管理工作，促进了医院合理用药水平，确保了基础医疗质量提高和临床医疗安全。2009年1月1日起启用“军队药品不良反应监测系统”软件以来，截止到目前共计上报 ADR 1 038例，追踪药品912种。早期我们已经完成了抗肿瘤药不良反应集中监测［1］、普乐林致发热的回顾性调查［2-3］、硫酸吗啡的不良反应观察［4］、巯甲丙脯酸致咳嗽的不良反应观察［5］等其他药物监测［6-7］。近年来，开展了针对免疫抑制剂及抗癫痫药的患者用药进行跟踪调查等工作［8-10］。我们深刻地认识到通过治疗药物监测、ADR监测的临床实施和对相关药物进行安全性评价，对指导临床科学用药方面具有重要意义［11-13］。本文拟将我院在2009—2012年开展的ADR监测结果进行分析，同时将开展ADR监测工作的经验与体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2009—2012年所监测的1 038例不良反应病例，男性556例，女性482例，年龄为1～97岁。

1.2 方法

通过不良反应上报小组上报和医院HIS系统监测住院患者用药情况，并结合军队ADR监测管理系统软件上报不良反应。ADR评价员每日查看病历记录，对医院上报的不良反应报告表进行评价，处理突发不良反应事件，并通过PASS软件拦截不合理的用药情况。

2 结果

2.1 患者一般情况

1 038例 ADR病例中，男性 556例，占 53.56%，女性482例，占46.44%;年龄最小的为1岁，最大者为97岁，＞50岁的患者为656例，占63.19%，提示50岁以上患者ADR发生率呈上升趋势，见表1。

表1 发生ADR患者的年龄分布Tab1 Age distribution of ADR cases

2.2 ADR累及器官和(或)系统及主要临床表现

1 038例ADR主要表现为皮肤及附件的损害、消化系统损害、中枢神经系统损害、心血管系统损害等，见表2。大部分都是药物本身的副作用，这与相关报道一致;少部分药物出现严重不良反应需及时处理并上报;其中个别是由于医生的不合理用药而引起的不良反应，已发现的3例为药物剂量过大而引起的不良反应，药师发现问题后及时下临床与医生沟通，减量后患者症状好转。因此，药师下临床指导用药，可使不良反应的发生率下降、平均住院时间减少，用最合适的药物治疗疾病，减少不良反应的发生，提高患者的生活质量。

2.3 转归

1 038例 ADR患者，经及时停药和对症治疗后，治愈834例，好转204例，无后遗症及死亡病例。

3 讨论

认真总结所收集的1 038例ADR资料，对ADR发生的因果关系和发生机制进行分析，认为不良反应的发生和下列因素有直接关系，并应在临床用药过程中进行高度重视。

3.1 用药剂量过大

不适当地增大剂量或增加给药次数，均可导致药物蓄积而产生不良反应。在我们所监测的病例中有因为剂量过大而引起的不良反应，特别是1例患者使用夫西地酸钠2 g、1日2次，引起胆红素升高、尿蛋白“+++”、潜血“+++”、茶色尿、静脉炎，药师参加会诊查找原因，根据患者个体因素及用药情况，发现此例为药物剂量过大而引起的不良反应，指导医生减量后观察患者情况好转。

3.2 给药途径

静脉给药的ADR发生率最高，原因是药物直接进入血液，静脉注射液的pH值、渗透压、微粒、内毒素等均是引发ADR 的可能因素［14］。

3.3 联合用药

联合用药是临床上广泛应用的的治疗手段之一，但它可因化学成分、pH值等发生变化导致微粒数增加，不溶性微粒进入人体后阻塞微血管，造成水肿、肉芽肿、静脉炎，并可诱发热源反应和变态反应，甚至对患者的心、肺、肝、肾等器官造成损害。如抗高血压药与抗凝血药联合应用的不良反应发生率最高，且表现严重。因此联合用药时一定要谨慎，根据患者的病情及自身情况制定合理的用药方案，以最合理的联合用药达到最满意的治疗效果。

3.4 滴注速度

给药速度过快也是产生ADR的原因之一。如静脉给药速度过快，单位时间进入体内的内毒素和微粒数量可能超过阈值，同时药物的刺激性也可能增大，尤其对体质虚弱或敏感的患者可引发输液反应。所以有心脏疾病或其他特殊疾病的患者应该控制滴注速度，用药过程中严密观察，加强用药监护，发现问题及时处理。

3.5 抗菌药物的合理应用

要根据药动学特点确定抗菌药物给药方案。如具有抑菌性质的药物常要求在体液中保持一定的浓度，以维持其作用;而繁殖期杀菌性药物(青霉素、头孢菌素类)则要求快速进入体内，在短时间内形成高血药浓度(间歇冲击疗法)以发挥杀菌作用。因此在临床要根据患者的病情选择对症的抗菌药物，制定恰当的用药方案，以达到预期的治疗效果，从而减少不良反应的发生率，提高患者的生活质量。

表2 ADR累及器官和(或)系统及主要临床表现Tab2 ADR-involved organs or systems and the major clinical manifestation

4 对策

在监测过程中我们总结经验，积极探索合适的切入点，利用合理的模式与临床紧密联系最大程度的减少不良反应的发生，并提高了患者的满意率和生活质量。具体做法如下:

4.1 理清思路、高度重视、齐抓共管，建立新的模式

开展ADR监测工作，既是国家法律法规的具体要求，也是医院提高医疗质量、确保医疗安全的有效办法。我院的做法:(1)医院领导高度重视，专门成立了医院ADR监测领导小组，指定一名业务副院长负责具体工作，真正把ADR监测提上医院工作的议事日程，定期分析工作形势，安排部署工作任务，检查督促工作落实，对医院ADR监测工作实施统一领导和组织协调。(2)专门成立了专家咨询委员会，建立了专家信息库，在全院临床科室确定了专职ADR监测联络员，定期组织召开例会，构建了较完善的医院ADR结构，制定了相应的制度和人员职责。(3)为提高医院ADR监测工作水平，投入专项经费安装启用了“军队药品不良反应监测系统”软件，为医院ADR监测工作提供了良好的平台，使医院ADR信息采集、上报、反馈更加快速便捷，ADR管理更加规范。

4.2 健全制度、狠抓落实、督促检查，建立完善渠道

(1)医院在成立和完善组织机构的基础上，制定下发了《医院不良反应监测监管办法》、《临床不合理用药监督管理办法》，明确了ADR监测的内容和方法，制定ADR报告和监测工作制度及考核制度，把ADR监测工作纳入医院合理用药管理，严格按照制度组织检查考核，并将考核结果体现在年度表彰奖励和超劳务奖励中。(2)定期组织召开ADR监督员培训班，提高监督员的监测意识，普及基本的报告方法。培训内容主要包括国家有关法律法规、ADR概念的界定、ADR的分类、常用的ADR监测方法、与患者沟通的技巧、报告表的填写方法、ADR因果关系分析方法、ADR报告程序、药物流行病学知识、重大ADR事件分析等。(3)加强ADR监测的宣传力度。在院内发行《ADRs与合理用药》和《兰州军区药学简讯》的简报，利用简报向全院医护人员介绍ADR、药源性疾病和药物流行病学的基础知识，收集和报道本院的ADR报告情况，对本院发生的较严重的ADR及用药中存在的不合理用药问题协调科室解决。(4)加强软件监控管理，ADR评价员每日通过上网使用Pass软件拦截不合理的用药情况，查看病例，及时发现不良反应，对医院上报的不良反应报告表进行评价。(5)有效地预防不良反应的发生，通过查看病历、药师下临床询问患者病史，及时有效地预防了不良反应的发生，并且进行跟踪调查和回顾性分析，总结可能发生的不良反应。每2个月从病例中查找漏报的不良反应，对集中出现的不良反应查找原因并督促解决。

4.3 多措并举、广泛宣传、规范用药，加大监管力度

为了使ADR监测工作顺利进行，我们通过多种多样的形式减少ADR的发生，积极探索有效的切入点。(1)在医院组织的全院大查房中，医院领导亲自带队参加，坚持把合理用药检查及ADR监测工作纳入检查范围，抽组药材科高级职称人员，重点对临床危重、疑难病历进行检查，发现药物在选择、配伍、剂量、方法、给药途径以及不良反应等方面存在的问题，及时提出用药指导建议，解答临床医师提出的问题。(2)组织召开合理用药质询会。由医务部与药材科抽取病历，组织医学、药学专家审评病历，通知医生进行现场答辩，由医学、药学专家现场质疑，现场进行无记名打分、评判，督促了不良反应监测工作有效开展。(3)组织参加药物临床使用病历讨论、分析、辩论会。药材科每周组织高级职称药师下临床，参加科室业务查房和病例讨论，加强不良反应监测的力度，确保临床医疗工作质量和安全。(4)严密关注用药动态，促进临床合理用药，督促药品不良反应监测。医院定期对ADR监测和合理用药的情况作专项调查，统计分析翔实资料，提供给院领导和职能部门，在每季度的医护质量分析会上对全院不良反应报告和合理用药情况进行讲评。对做得好的科室进行表扬，同时也重点指出存在问题的科室，以此督导促进规范用药，对使用异常的药物进行警示、停购。有效地控制了ADR的发生，提高了医院合理用药管理水平。

4.4 体会

在上级机关和医院领导重视及全员参与的基础上建立较完善的ADR监测制度，增强全院医护人员对ADR监测重要性的认识，加强了工作中医、药、护三方面的密切配合，使我院在不良反应监测和合理用药工作上取得了一点成绩，但是，距国内内外先进医院还有一定的差距，同时我们也深刻认识到做好ADR工作不是一件小事，而是一件事关人民身体健康、造福子孙后代的大事。在今后的工作中，我们将吸取经验，紧密与临床相结合，提高上报不良反应的工作数量和质量，获得更多医院各管理层的重视和支持、更加巩固和完善监测网络、积极参与临床药物服务，及时发现和上报ADR，为广大患者的安全用药提供指导和保障。

［1］张强，姜宁西，贾正平.我院抗肿瘤药物不良反应的集中监测［J］.解放军药学学报，2004，20(3):76-78.

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［3］张强.静脉滴注普乐林致发热3例［J］.中国医院药学杂志，1999，19(2):106.

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［5］张强，区静.巯甲丙脯酸临床致咳嗽的反应监测［J］.中国药房，2000，11(4):180-181.

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［7］徐丽婷.118例药物不良反应报告分析［J］.新兴医药研究，1997，7(2):78.

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