处方点评中的不合理处方调查分析

2013-11-06 10:35江西萍乡市人民医院江西萍乡337000
中国医院用药评价与分析 2013年8期
关键词:不合理药师处方

江 亮,李 瑾,谢 娇(江西萍乡市人民医院,江西萍乡 337000)

处方是临床医疗工作中重要医疗文书之一,是治疗疾病及用药的依据,具有技术、经济和法律上的意义,处方正确与否直接关系到患者的治疗结果和生命安危。为规范处方管理,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全,我院按照《处方管理办法》以及《医院处方点评管理规范(试行)》的规定实施处方点评工作,每月由临床药学室抽取门诊处方、急诊处方和住院医嘱,对处方的各项指标进行统计、分析以及对不合理处方进行点评。本文就2011年6月—2012年6月所抽查的门急诊处方点评后的不合理处方进行统计分析与总结,为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

资料来源于2011年6月—2012年6月所抽查的4 350张门诊处方点评后的206张不合理处方,根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《中华人民共和国药典·临床用药须知》、《新编药物学》以及药品说明书的相关规定,对不合理处方的处方基本参数、不合理原因进行系统分类和统计分析。

2 结果

206张不合理处方中,处方平均用药品种数为2.85种,抗菌药物使用率为18.45%,注射剂使用率为18.94%,处方平均金额为72.15元,见表1。不规范处方136张,用药不适宜处方68张,超常处方2张,见表2。不规范处方中以未使用药品规范名称为主(占不规范处方的25.74%),其次为处方书写不规范(占不规范处方的20.59%),见表3。用药不适宜处方以适应证不适宜为主(占用药不适宜处方的33.82%),其次为用法、用量不适宜(占用药不适宜处方的25%),见表4。超常处方集中为无适应证用药2例,见表5。

表1 不合理处方基本指标统计Tab1 Basic indicators of irrational prescriptions

表2 不合理处方种类统计Tab2 Types of irrational prescriptions

表3 不规范处方原因分类统计Tab3 Classification statistic of causes for non-standard prescriptions

表4 用药不适宜处方原因分类统计Tab4 Classification statistic of the causes of inappropriate drug-use prescriptions

表5 超常处方原因分类统计Tab5 Classification statistic of off-label use prescriptions

3 讨论

3.1 不规范处方

3.1.1 药品名称书写不规范:从表2可见,未使用药品规范名称的现象占不规范处方的25.74%。《处方管理办法》规定,医生开具处方应当使用药品通用名称,不得使用商品名,如“妈咪爱”,处方应当书写为枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒剂。

3.1.2 处方书写不规范:处方前记中患者资料不详尽,主要表现在患者性别、年龄等缺写;或在处方后记中,处方医生对电子处方未加签名。

3.1.3 未注明理由超量处方:处方中体现,有的药物用量达15 d,医师未注明理由。《处方管理办法》规定,处方一般不得超过7 d用量,对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。

3.1.4 临床诊断不符合要求:诊断项漏填或诊断名称不规范,疾病名称缩写或用英语简写符号,造成药师对处方用药适宜性审核困难。

3.1.5 药品剂量书写不规范:从处方中体现为剂量单位写错,如苯乙双胍片25 mg写成2.5 mg;另一种为含量写错,如甲硝唑片0.2 g写成0.1 g,使药师无法正确实行用药交待。

3.1.6 涂改处未签名:处方修改后不签名或签名但未注明修改日期,不符合处方规范要求。

3.1.7 缺少药师签名:审核药师或调剂药师在审核或调剂完以后,未及时签名。

3.2 用药不适宜处方

3.2.1 适应证不适宜:适应证不适宜不仅关乎患者的用药安全性和有效性,而且不利于药师处方的审核。从表4可见,在68张用药不适宜处方中,适应证不适宜的有23张(占33.82%)。例如临床诊断为甲沟炎,处方开具阿莫西林胶囊,由于阿莫西林在软组织处渗透力较差,不能达到有效血药浓度,建议选用在该处有较强渗透力的克拉霉素胶囊;临床诊断为腹泻,患者年龄10岁,处方开具加替沙星胶囊,由于加替沙星对骨骼发育可能产生不良影响,因此常规情况下要避免在儿童中使用。

3.2.2 用法、用量不适宜:通过处方分析,临床上多见一些缓、控释制剂及血浆半衰期(t1/2)长的药物1日多次给药。主要体现在:(1)缓释剂应用不规范:如硝苯地平缓释片、卡托普利缓释片等缓释剂1日2次给药、1次半片。采用半片的用法不仅会破坏剂型的骨架结构和释放系统,也会降低疗效,增加药物ADR。出现这类情况的主要原因是个别医生不了解缓释制剂的特点。(2)不符合药品t1/2要求:如注射用青霉素钠1日1次静脉滴注。青霉素类抗菌药物t1/2较短,用药3~4 h后90%已排泄,达不到有效血药浓度,将导致临床效果不佳,1日须多次给药,才能维持所需的杀菌浓度。(3)用量未随时调整:如15 g/支的外用乳膏剂,用法为15 g、外涂、1日1次。出现这类情况的主要原因是医生开具电子处方时疏于对用量的调整。(4)选用溶剂不当:如肝素钠注射液用葡萄糖注射液稀释,说明书明确规定应用氯化钠注射液稀释后应用;泮托拉唑选用葡萄糖注射液作溶剂,说明书规定临用前将10 ml专用溶剂注入冻干粉小瓶内,将上述溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100 ml中稀释后供静脉滴注,禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。溶剂使用不当会使药物的理化性质发生变化,应注意正确选用溶剂或稀释液。

3.2.3 重复给药:作用机制相同的药物合并使用,会增加ADR发生,给患者造成不必要的经济损失,而且不符合“安全、经济、有效、适当”的用药原则。如小儿氨酚黄那敏颗粒+维C银翘片,2种药均含有对乙酰氨基酚、氯苯那敏成分,二者合用为重复超剂量用药;奥美拉唑+西咪替丁,质子泵抑制剂有强的抗酸作用,联合H2受体阻断剂,使胃酸过度抑制;阿奇霉素+罗红霉素治疗上呼吸道感染,两者同为大环内酯类抗菌药物,联合使用其抗菌谱重叠,疗效不能提高,不良反应发生率增加;氯雷他定+马来酸氯苯那敏,两者同为抗组胺药,任选其一即可达到治疗目的而无需同服。

3.2.4 联合用药不适宜:药物联合应用不当,可使药效减弱或出现不应有的毒副作用,甚至出现一些特异的不良反应,危害用药者。因此在服用2种以上药物时,都要注意药物的相互作用及配伍禁忌。如地高辛+维拉帕米配伍不当:地高辛、维拉帕米等肝药酶抑制剂合用,能使地高辛的体内清除率下降,t1/2延长,血药浓度增高,易出现中毒症状,维拉帕米与其合用时应调整地高辛剂量[1];法莫替丁胶囊+多潘立酮片联用降低疗效:法莫替丁主要抑制胃酸分泌,修复溃疡面,其疗效与药物胃内滞留时间相关,而多潘立酮属于促胃肠动力药,促进胃肠道蠕动,使法莫替丁胃内停留时间缩短而降低生物利用度;生脉注射液+5%葡萄糖注射液+氯化钾注射液为配伍不当:卫生部《中药注射剂临床基本原则》[2]规定,中药注射剂严禁混合配伍,谨慎联合用药。中药注射剂受提取工艺的影响,含有一些杂质,这些物质遇电解质会引起变性反应,易诱发输液反应。有资料统计,联合用药在5种以下时,其药品不良反应发生率为5%;而联合用药超过20种时,药品不良反应发生率为 45%[3]。

3.2.5 配伍禁忌:如诊断急性洒精中毒,使用头孢哌酮,此类用药极易出现双硫仑反应。酒精进入体内后,首先在肝细胞内经过乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛,乙醛在肝细胞线粒体内经过乙醛脱氢酶的作用氧化为乙酸和乙醛酶A,乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外。由于一些头孢菌素药物化学结构中含甲硫四氮唑侧链,可抑制肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性,使乙醛产生后不能进一步氧化代谢,从而导致体内乙醛蓄积的中毒,出现双硫仑样反应。

3.3 超常处方分析

集中体现为无适应证用药。例如临床诊断为高血压,却开具了质子泵抑制剂雷贝拉唑片以及硝酸咪康唑乳膏;临床诊断为糖尿病,却开具了抗菌药物左氧氟沙星胶囊。出现这类情况的主要原因是医生省去了第二诊断,单从处方看,造成无适应证用药。另外一种原因是医生应患者要求开药而导致无适应证用药。

4 结论

通过对2011年6月—2012年6月不合理处方分析表明,造成不合理处方的主要原因在于:(1)临床医师掌握药物相关知识不足,只注重药物适应证,而对于药物的药动学特点、药物之间相互作用、制剂类型等方面的知识缺乏了解;(2)医师和药师责任心不强,工作不够认真、规范;(3)新药上市较快,药物信息量增大,部分医师未能及时掌握,而且药师指导医师合理用药不够;(4)药房调剂人员对不合理处方的判断能力有限,未能很好履行审核职责、严格把关;(5)医生和药师对《处方管理办法》等相关法规掌握不够;(6)受经济利益的驱动,导致部分医师用药遴选偏向新特药、贵重药。

因此,为保障患者用药安全、有效,提高医师与药师合理用药的水平,医师和药师应加强业务学习,特别是从未使用过的药品,一定要全面通读说明书并认真掌握,不断提高专业技能和服务技能;同时药师要主动深入临床,加强与临床医师的协调,为临床医师和患者提供用药指导与服务;医院也应不断深化对医务人员的医德医风教育,开展处方规范以及合理用药教育培训,同时,医院要充分落实《处方管理办法》以及《医院处方点评管理规范(试行)》,将处方点评结果纳入绩效考核指标,建立健全相关奖惩制度,使不合理处方从根本上得到减少,从而避免不合理用药和药害事件的发生,提高合理用药水平,确保真正实现安全、合理、经济的药物治疗。

[1]李艳,刘欣.地高辛的药物相互作用与合理用药[J].药学服务与研究,2008,8(6):461-464.

[2]卫生部,国家食品药品监督管理局,国家中医药管理局.中药注射剂临床使用基本原则[S].卫医政发[2008]71号.

[3]郑忠健.2009年我院门、急诊处方分析[J].中国医院用药评价与分析,2010,10(4):380-381.

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