重症监护室患者病原菌耐药性检测及抗菌药物使用分析

邵鹏群(河南科技大学第二附属医院药剂科，河南洛阳 471000)

重症监护室(ICU)是医院感染的高危病区［1］，感染治疗是否及时与恰当关系到患者的生命安全。为指导临床合理应用抗菌药物，笔者对2012年5月—2013年4月我院ICU送检标本中分离得到的病原菌及其耐药情况进行回顾性调查，并结合同期该病区抗菌药物用药频度(DDDs)排序，分析抗菌药物应用的合理性，为治疗感染性疾病提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2012年5月—2013年4月我院ICU送检的所有标本(去除同一病例同一部位的重复菌株)。

1.2 抗菌药物DDDs排序

从医院药品数据库调取同期ICU所用抗菌药物DDDs并进行排序。

1.3 细菌监测方法

细菌分离培养按《全国临床检验操作规程》(3版)进行，鉴定及药物敏感性试验采用法国生物梅里埃ATB自动微生物药敏鉴定仪进行细菌鉴定及药敏分析。

1.4 耐药菌的监测

经上述鉴定出的超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株，再按美国临床和实验室标准协会(CLSI)2005年推荐的方法用双纸片协同法确证大肠埃希菌及克雷伯菌产ESBL株;用头孢西丁纸片确证葡萄球菌中的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。监测用药物敏感性试验纸片均为英国OXOID公司产品。

1.5 统计学处理

用WHONET 5.4软件对药物敏感性试验结果进行耐药性分析。

2 结果

2.1 病原菌构成与标本分布

2012年5月—2013年4月ICU共送检标本686份，检出细菌21种275珠，检出率为40.1%。其中革兰阴性菌218株，占79.3%;革兰阳性菌52株，占18.9%;真菌5株，占1.8%。检出最多的细菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、嗜麦芽寡养单胞菌、阴沟肠杆菌，以上5种细菌占总检出细菌的69%，检出细菌构成比见表1。检出细菌标本来源分别是:下呼吸道195株(占70.9%)、泌尿道23株(占8.4%)、血液18株(占6.5%)、导管16株(占5.8%)、穿刺液和分泌物等23株(占8.4%)。

表1 检出病原菌品种及构成比Tab1 Species pathogens detected and constituent ratio

2.2 检出细菌耐药情况

肺炎克雷伯菌检出产ESBL菌19株，检出率为33.3%。革兰阴性菌耐药情况见表2(“—”表示未做药物敏感性试验)。金黄色葡萄球菌检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)16株，占51.6%，对常用抗菌药物耐药率分别为:苯唑西林54.8%、头孢唑林48.4%、青霉素100%、阿莫西林/克拉维酸54.8%、克林霉素87.1%、阿奇霉素87.1%、亚胺培南38.7%、利福平29.0%、呋喃妥因16.1%，万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对该菌100%敏感。

表2 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率Tab2 Resistance rate of main gram-negative bacteria to commonly used antibiotics

2.3 所应用抗菌药物的DDDs排序

同期ICU DDDs排序前10位抗菌药物见表3。

表3 DDDs排序前10位的抗菌药物Tab3 Top 10 antibiotics ranked by DDDs

3 讨论

3.1 检出病原菌构成及来源

由表1可见，我院ICU检出病原菌以革兰阴性菌为主，主要来源于下呼吸道，和国内相关报道基本相符［2-4］，但肺炎克雷伯菌检出率比例较高、鲍曼不动杆菌检出率较低。这可能和我院ICU近期抗菌药物应用相对规范、对患者实施有创诊疗操作比较慎重有关［5］。

3.2 细菌耐药情况

由表2可见，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、嗜麦芽寡养单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药性较为严重。铜绿假单胞菌对多黏菌素耐药率为7.7%、对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为0、对头孢吡肟耐药率为20.5%，对其余品种耐药率均＞30%，对亚胺培南/西司他丁耐药率为46.2%。金黄色葡萄球菌中MRSA检出率为51.6%，低于相关报道［6-7］，未发现耐万古霉素菌株。嗜麦芽寡养单胞菌对复方磺胺甲唑片很敏感，对左氧氟沙星，头孢他定敏感率较高，对其他品种严重耐药。肺炎克雷伯菌产ESBL率为33.3%，低于相关报道［2，6］，其对常用抗菌药物耐药率较低但对头孢曲松耐药率较高［8］，这可能和我院ICU头孢曲松应用率较高有关。

3.3 抗菌药物应用情况

由表3可见，头孢哌酮/舒巴坦居我院 ICU抗菌药物DDDs排序首位，结合表1、2情况分析，ICU感染病原菌以革兰阴性耐药菌为主，头孢哌酮/舒巴坦对肠杆菌科的抗菌活性仅次于碳青霉烯类，对非发酵菌的抗菌活性高于碳青霉烯类［9］，价格较低。ICU患者多病情危重、基础病多、免疫功能受损，感染初期需及时选用广谱强效耐酶的抗菌药物，头孢哌酮/舒巴坦多为经验用药所选，在我院使用频度较高，这种选择比较合理。左氧沙星抗菌谱广、生物利用度高、对检出细菌耐药率较低，是治疗呼吸道感染的优选品种之一。哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定也是针对革兰阴性耐药菌中性价比较高的品种。ICU金黄色葡萄球菌检出率较高且耐药情况更严重，头孢唑林，头孢呋辛，阿莫西林/克拉维酸钾是用于治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等阳性菌感染的品种，MRSA感染需首选万古霉素或利奈唑胺。综上所述，ICU抗菌药物DDDs排序靠前的品种除头孢曲松外基本合理。头孢曲松对检出细菌高度耐药，对肺炎克雷伯菌耐药率最低但也高达42.1%，临床经验选用率较高(DDDs排序居第2位)可导致抗感染疗效差、贻误病情、诱导细菌耐药等后果，建议ICU暂停使用该药。

我院ICU选用基本抗菌药物品种较多，如头孢唑林、头孢呋辛、左氧氟沙星、环丙沙星的DDDs排序靠前，这可能是相比文献报道我院ICU检出细菌耐药率较低的原因之一，但对于危重患者经验选药要慎重应用，否则贻误病情。建议对ICU感染患者，首先可参考近期病原菌及耐药性检测结果，选用广谱强效抗菌药物，并及时留取标本做病原菌培养及药物敏感性试验检测，然后再根据药物敏感性试验结果有针对性的调整为窄谱品种。这样不仅能够保证疗效，而且也能够缩短广谱抗菌药物的应用时间，以尽量延缓细菌产生耐药性。

［1］丁四清，莫萍.重症监护病房医院感染因素分析及对策［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(1):50-52.

［2］高伟，冯忠军，孔令茹，等.2010年河北省三甲医院ICU细菌耐药性监测［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(3):683-685.

［3］郭鹏，陈海荣，鞠丽丽，等.山东省ICU病原菌调查及耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(2):461-463.

［4］秦桂英，邱隆敏，杨泽敏，等.重症监护病房常见病原菌调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(14):3061-3063.

［5］章小敏，叶爱菊，罗良剑，等.ICU细菌耐药性与抗菌药物使用强度的相关性研究［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(10):2442-2444.

［6］王磊，宋立强，徐修礼，等.综合性医院ICU常见病原菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(9):2194-2196.

［7］秦桂英，邱隆敏，杨泽敏，等.ICU医院感染金黄色葡萄球菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(13):2833-2834.

［8］黄娥，范文，段六生，等.重症监护病房肺炎克雷伯菌的耐药特性调查［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(16):3498-3499.

［9］王洁，王远杰，刘家瑞，等.头孢哌酮/舒巴坦对革兰氏阴性杆菌的抗菌活性［J］.西部医学，2012，24(3):586-587.