Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物分析

王 月(航天中心医院药剂科，北京 100049)

目前，随着外科学的不断发展，手术已成为疾病治疗的主要策略之一，对于部分手术，未预防性使用或未正确预防性使用抗菌药物可引起术后感染，而过度使用抗菌药物则可造成医疗资源的浪费，促进细菌耐药性的产生。因此，在围术期，合理地预防性应用抗菌药物，对减少手术部位感染具有重要作用。现就2013年2月—2013年4月我院出院的451例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况进行调查分析，结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过计算机管理系统查阅我院2013年2月—2013年4月手术患者的出院病历共7 032份，经过筛选，共451份符合Ⅰ类切口手术标准。所有患者围术期抗菌药物的使用均为预防性应用，且符合下列条件:择期手术患者，此患者没有潜在的炎症或感染，预防性用药的主要目的是抑制细菌对手术野的污染或感染;不发热;血常规显示:白细胞计数正常，中性粒细胞分类无异常;切口愈合等级为甲级愈合;术后无感染发生。

1.2 方法

对Ⅰ类切口手术患者的临床诊断、年龄、使用的抗菌药物品种、用法与用量、给药时间、用药疗程等数据进行统计，对抗菌药物使用的适应证、药物的选择、给药时间、给药方法等项目进行评价。抗菌药物规范使用评判标准依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)(以下简称“38号文件”)及药品说明书，同时参考《卫生部抗菌药物临床应用监测网工作方案》，评判标准见表1。

表1 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物规范化评价标准Tab1 Evaluation criteria for standardized prophylactic use of antibiotics in patients undergoing type I incision operation

2 结果

2.1 一般情况

451例Ⅰ类切口手术患者中，有144例手术使用了抗菌药物预防感染，其中有138例手术有预防性应用抗菌药物的指征，6例手术属于无预防性应用抗菌药物指征病历。预防性应用抗菌药物的情况见表2。

表2 Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物比例Tab2 Proportion of patients undergoing type I incision operation who had prophylactic use of antibiotics

2.2 抗菌药物的使用情况

451例Ⅰ类切口手术患者中，使用抗菌药物进行手术预防的病历有144例，其中有预防性用药指征的有138例，抗菌药物共涉及8个品种，使用频次居前2位的分别为注射用头孢呋辛钠与注射用头孢曲松钠，其他为注射用头孢他定、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、注射用头孢拉定、注射用青霉素钠、注射用克林霉素磷酸酯和头孢地尼胶囊。138例Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物的合理性情况见表3。

表3 抗菌药物使用合理性情况Tab3 Rationality in antibiotic use

2.3 抗菌药物的用法与用量

抗菌药物的用法与用量的合理性主要以药品说明书及“38号文件”中内容为依据，在138例有使用抗菌药物指征的Ⅰ类切口手术患者中，单次给药剂量不正确的主要原因为单次给药剂量偏大，涉及品种主要为注射用头孢呋辛钠，单次给药2.25 g;注射用头孢曲松钠2 g，1日2次。“38号文件”及药品说明书中明确指出:“预防手术感染:术前0.5～1 h静脉注射本品1.5 g，若手术时间过长，则每隔8 h静脉注射或肌内注射0.75 g剂量。若为开胸手术，应随着麻醉剂的引入，静注1.5 g;以后每隔12 h给药1次，总剂量为6 g。”

3 讨论

通过调查发现，我院Ⅰ类切口手术围术期不规范使用抗菌药物情况仍然存在，主要表现在以下几个方面:

3.1 无指征预防性应用抗菌药物

根据《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，Ⅰ类切口手术一般不预防性应用抗菌药物，如注意严格的无菌操作，大多数无需预防性应用抗菌药物。医师应该将重点放在规范手术操作和严格消毒灭菌上，在整个手术过程中防止微生物接触切口，而不是通过抗菌药物的预防性应用来追求手术无感染的结果。医师在手术前应该充分评估手术感染的危险程序，权衡利弊，是否需要使用抗菌药物。通常在下列情况下考虑预防性应用抗菌药物:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等;(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;(4)患者有感染高危因素，如高龄(＞70岁)、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群［1］。

3.2 抗菌药物品种选择不规范

手术感染最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。病原菌可以是内源性或外源性的，但以内源性为主，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。其中，皮肤携带的致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，手术感染典型的致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌(主要为脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。药物的选择应以第1代头孢菌素为主，对头孢菌素类过敏者，可选用克林霉素。复杂、创伤性大的手术因感染风险增加可选用第3代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟等。经口咽部黏膜切口的大手术，结、直肠手术及妇科手术因多有厌氧菌存在，用药时应覆盖厌氧菌，可加用甲硝唑［2］。

3.3 个别抗菌药物用法与用量不适宜

如头孢呋辛2.25 g，使用剂量超过“38号文件”规定的预防性用药的给药剂量，忽略了个体化给药，剂量偏大，增加了不良反应的发生概率。手术预防性用药剂量应参照轻度感染治疗推荐剂量的最小剂量，故头孢呋辛的预防剂量应为1.5 g，头孢曲松也应根据情况首选最小用量1 g。还存在个别药物用法不正确的问题，如青霉素480万U，qd等。青霉素、头孢菌素类属于时间依赖型抗菌药物，应1日多次给药［3］。

3.4 预防性用药给药时间不合理

问题主要集中在手术之前没有给药，手术结束后给药，个别情况是术前用药过早。主要是因为医师没有在医嘱中明确标注为术前0.5～2 h给药，如果是在手术前1日开具临床医嘱，那只能认为该医嘱执行时间远大于术前2 h;或是实际上抗菌药物是在术前使用的，但是点评人员可以看到的医嘱时间在手术时间之后。应在全院范围内统一规范操作，并强调围术期预防性用药给药时间的重要性。《抗菌药物临床应用指导原则》规定应该在术前0.5～2 h内给药或是在麻醉开始时给药，目的是为了保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效的抗菌药物浓度，而在术后给予则错过了最佳的给药时间，预防效果不如术前。因此不应在病房内或是术后给予抗菌药物，应该在手术室内给药［4，6］。

3.5 抗菌药物用药疗程不合理

用药疗程过长是目前我院围术期预防性应用抗菌药物中存在的一大问题。部分患者静脉给药后改为口服给药，甚至到出院前1天，个别情况还有出院带药。按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，手术时间较短(＜2 h)的Ⅰ类切口手术，术前用药1次即可。Ⅱ类切口(清洁-污染)手术患者手术时预防性用药疗程亦为24 h，必要时延长至48 h。因此Ⅰ类切口手术术后继续使用抗菌药物数日甚至出院是没有必要的，不但降低不了手术切口感染的发生率，反而容易导致耐药菌的产生及不良反应的发生［5，7］。

3.6 措施

为促进我院Ⅰ类切口手术抗菌药物使用的合理化，我院目前有临床药师每月进行抗菌药物合理性评价、Ⅰ类切口手术抗菌药物的调查分析，并定期汇报医务部等有关管理部门，医务部和药剂科针对抗菌药物应用中存在的问题进行讨论总结，并开展相关培训，从各项规章制度方面严格执行惩罚制度。

此项调查显示，我院存在无指征使用抗菌药物、抗菌药物品种选择不适宜、用法与用量不适宜、给药时间不适宜及用药疗程过长等问题。大量的临床研究表明，防止手术后感染的重点应是加强无菌操作，强化无菌概念，提高手术质量，而不是盲目地依赖抗菌药物、长时间的使用抗菌药物。因此，一方面应该加强我院抗菌药物的管理工作，进一步规范围术期抗菌药物的使用;另一方面加强与临床医生的沟通交流，加深临床医生的认识理解，这既是医院管理的重点也是临床药物的重要工作内容。

［1］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594-1596.

［3］《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集:化学药品与生物制品卷［S］.北京:人民军医出版社，2010:412-438.

［4］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［5］郭淑玲，白晓玲，覃正碧.体外循环围手术期抗菌药使用回顾性分析［J］.药物流行病学杂志，2008，17(3):187-188.

［6］刘军.妇产科围手术期抗菌药物应用调查分析［J］.临床合理用药杂志，2011，4(4):19-21.

［7］余汉华，万雄飞，刘红华，等.清洁手术预防用抗菌药物干预前后对比分析［J］.中国医院药学杂志，2012，32(21):1763-1765.