门急诊处方点评与分析

范积平，辛贵林，封茂燕(山东省青岛市骨伤科医院，山东青岛 266021)

近年来，随着《处方管理办法》［1］和《医院处方点评管理规范(试行)》［2］的实施，医院处方点评管理工作日益受到重视。我院在推进处方点评与干预方面采取了许多行之有效的措施，先后制定了处方点评制度和量化标准，建立多部门组成的处方点评小组，每月定期随机抽查100张门急诊处方进行审核，通过点评与分析，使处方质量及合理用药水平有了很大的提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于我院2011年1月—2013年1月门急诊处方，每月按比例间隔抽取100张，共2 400张。

1.2 方法

处方点评组依据《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》［3］、《新编药物学》［4］及药品说明书等相关法规，对抽取的处方进行数据统计与点评、分析。

2 结果

2.1 处方基本信息

在随机抽查的2 400张处方中，总共使用药品3 840次;使用药品通用名3 816次;处方总金额为279 672.00元;使用基本药物1 629种;使用注射剂处方711张;使用抗菌药物处方652张;不合理用药处方192张，以上各项信息所占百分比等见表1。

表1 处方基本信息Tab1 Basic information about prescriptions

2.2 不合理处方情况

在随机抽查的处方中，按照医院制定的处方点评量化标准，审核评议出不合理用药处方，其中不规范处方160张，占不合理处方83%;用药不适宜处方32张，占不合理处方的17%，不合理处方情况见表2。

表2 不合理处方情况Tab2 Situation of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 不规范处方

(1)处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范:如年龄写“成”、科别不填写等。(2)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致:主要是医师签名字迹潦草，药剂人员难以辨认，给审核处方或调配工作带来不便。(3)药师未对处方进行适宜性审核:表现在中、夜班药师单人值班调剂未执行处方后记的审核、调配、核对、发药等栏目签名。(4)医师未使用药品规范名称开具处方:如“头孢硫脒”开具“罗衫”;“双氯芬酸钠”仍使用“英太清”商品名，违反开具和使用药品通用名的规定。(5)药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚:如“硫酸氨基葡萄糖2盒”，不能写盒，应规范书写“硫酸氨基葡萄糖0.314 g×48片”。医师在开具药品时应准确写明药品的剂型、规格、数量、用法用量等，以便药师进行药学审核和指导患者用药。(6)用法、用量使用“遵医嘱”等含糊不清字句:不注明外用、口服、分几次使用。(7)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全:如诊断写“取药”、“开药”、“检查”或用符号代替，“化脓性扁桃体炎”简写为“化扁”，诊断字迹模糊、辨认不清等。临床诊断是明确与本次处方用药相关的主要依据，特殊情况暂不能确诊的，可在“临床诊断”处写上某症状待查，如“腹痛待查”等。(8)单张急诊处方超过5种药品:一般在抢救患者开具2组液体进行静脉滴注时出现，个别医师在单张急诊处方中出现注射与口服剂型超过5种药品的现象。(9)药品超剂量使用未注明原因和再次签名:如红花注射液静脉滴注1次5～20 ml，用5% ～10%葡萄糖注射液250～500 ml或0.9%氯化钠注射液250～500 ml稀释后使用，1日1次，个别医生按照药品宣传材料、文献报道开具处方1次30～40 ml，尽管在药品超剂量使用时可以注明原因和再次签名，但医生应当按照药品说明书规定的剂量、疗程使用药品，否则会导致医疗上的许多隐患。

3.2 用药不适宜处方

(1)医师对药品的剂型、性质认识不足，在用法、用量上使用不当:如“硝苯地平控释片1日1次，1次半片”。控释片是对药物释放要求相对较高的制剂，在单位时间内有比较恒定的释放剂量，只有维持恒定的血药浓度，才能发挥持久的效力。因此控释片应整片服用，不宜咬、嚼、掰断药片。(2)用药频次不规范:克林霉素磷酸酯注射液静脉滴注，成人应1日0.6～1.2 g，分2～4次给药，但在门诊处方中，经常是1日1次静脉滴注1.2～2.4 g;注射用头孢硫脒静脉滴注，成人应1次2 g，1日2～4次给药，个别医师却采取1日1次静脉滴注4 g。上述药物杀菌效果主要取决于血药浓度，如果减少规定的用药次数，药物的疗效就会受到影响。经调查分析，患者在门诊就医时大部分不愿接受多次静脉滴注，其次是医师忽视了药物代谢方面的诸多因素。建议医师应告知患者合理用药的重要性，加强自身的学习，严格按药品说明书的给药频次使用药品，维持有效的血药浓度，减少细菌耐药性的发生［5］。(3)选用溶剂不当:门冬氨酸钾镁注射液应静脉滴注1次10～20 ml，加入5%或10%葡萄糖注射液500 ml中缓慢滴注，1日1次，医师却用0.9%氯化钠注射液500 ml静脉滴注，因含电解质溶液可能会产生药物间的不相容性，故属于选用溶剂不当。(4)药品未按规定稀释到安全的浓度:长春西汀注射液开始剂量为1日20 mg，以后根据病情可增至1日30 mg，加入500 ml液体内缓慢滴注，长春西汀含量不得超过0.06 mg/ml，内科病房在使用中往往将长春西汀30 mg加入250 ml液体内，含量达到0.12 mg/ml，不注重药品说明书上的警示，有引发溶血的可能性。(5)联合用药不适宜:诊断为高血压的患者，开具卡托普利和螺内酯片。卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，在减少醛固酮生成的同时，还有增高血清钾离子浓度的作用，螺内酯作用于肾脏远曲小管，受体与醛固酮竞争，抑制钠泵，使钠钾交换减少，当联合用药时，血清钾离子浓度明显升高而导致钾中毒［4］。(6)筛选的药品与适应证不适宜:诊断为心力衰竭患者应禁用β受体阻断剂，而处方开具酒石酸美托洛尔片与适应证不适宜;又如为痛风史的头晕待查患者开具卡托普利和苯溴马隆片，由于卡托普利可升高血尿酸浓度，有可能诱发或加重痛风发作，痛风患者不宜使用。

4 结论

处方是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义［1］。处方质量与合理用药直接关系到患者的治疗效果。同时，药品调剂处于整个医疗服务的最后一个环节，其质量的好坏直接影响医院的声誉［6］。随着《医院处方点评管理规范》的实施，医院药学工作的模式发生了转变，临床药师对合理用药的干预越来越多，均取得较好的效果［7］。药学服务在医疗工作的重要性日渐突出，开展处方点评已成为医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分。

我院在药事管理中，不断完善和改进工作措施，通过对不合理处方的点评与干预，取得了一定的成效。从回顾性调查分析显示，处方合理率、处方平均金额、处方平均用药品种数、注射剂使用率、抗菌药物使用率等控制较好，在减轻患者经济负担和保障患者权益方面收到很好的成效。至2013年1月，经药师审核并及时反馈整改的不合理处方数，由2011年1月的215张(次)降至38张(次)，降幅为82.3%。同时也根据处方点评分析发现，目前存在的问题主要是个别医生对处方用药及管理办法重视程度不够、合理用药的知识欠缺，尤其是新品种的使用上，导致了不规范、不合理处方的出现。为做好持续性改进药事管理工作，医院将采取:(1)加大全院合理用药宣传与处方检查力度，完善处方点评细则，发现不合理用药及不规范处方及时干预;(2)处方质量的检查与科室、医生的经济效益相衔接，从行政管理和经济处罚着手;(3)引进现代化管理技术，提高管理水平，如电子处方系统的引入，达到提高处方质量与合理用药水平、保证患者用药安全的目的。

［1］卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53号.

［2］卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］.卫医管发［2010］28号.

［3］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［4］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17版.北京:人民卫生出版社，2010:52，81，101，406-407，447-448.

［5］李洁，李娟.2011年门诊处方点评及合理用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(9):840-841.

［6］庞婕.门诊药房处方调剂差错原因分析与对策［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(12):1126-1127.

［7］褚燕琦，王育琴.临床药师对临床合理用药干预的研究［J］.中国药房，2009，20(34):2716-2717.